ESTADO ACTUAL EN TRATAMIENTO CON METADONA
Resumen
Introducción
Limitaciones
Grupo diana y Esquema general del manual
Capítulos:
1. Estado actual del tratamiento con metadona en Europa
2. Pruebas de la efectividad de la metadona
3. Descripción de una buena práctica clínica
4. Cuestiones prácticas para la organización del programa
5. Control y Evaluación
Bibliografía
Informes
Anexos y páginas webs recomendadas
Resumen
La dependencia de opiáceos es un fenómeno común del que todos los países Europeos tienen experiencia. Prácticamente en todos los países Europeos se ofrece algún tipo de tratamiento con metadona. Dependiendo de la magnitud y la historia del problema, en todos los piases europeos habrá realmente, en una mayor o menor proporción, población dependiente de opiáceos en tratamiento. La forma de prescripción y dispensación de la metadona varía considerablemente de un lugar a otro. Los requisitos para entrar en tratamiento también difieren, según la disponibilidad de recursos, según criterios ideológicos.
Está científicamente demostrado que el tratamiento con metadona, administrado correctamente, es una medicación de substitución segura para la dependencia de opiáceos.
La metadona ha demostrado con éxito poder retener a las personas en tratamiento, eliminando o disminuyendo mucho el consumo de heroína durante el tratamiento y reduciendo el riesgo de infección por el VIH, y también mejora tanto el estado de salud mental como físico al igual que la calidad de vida de los pacientes y de sus familias, además de reducir la criminalidad.
El tratamiento con metadona además ha demostrado ser coste-efectivo. El estudio británico "NTORS"señala que con cada £1 que se gasta en tratamiento se recuperan más de £3 en términos de ahorro de gastos relacionados con las víctimas de actividades criminales y de la reducción de las demandas en el sistema justicial.
La metadona se administra generalmente por vía oral cada día. Sus efectos terapéuticos son la prevención y la reducción del consumo (y para los inyectores, de la inyección) de opiáceos ilícitos como la heroína. Su objetivo es mejorar el estado de salud física y mental del dependiente de opiáceos.
Realizar un estudio de la adicción y del nivel de dependencia es esencial antes de empezar a prescribir la metadona. La inducción, el plan de tratamiento y la determinación de la dosis inicial deberían decidirse con cautela. Se debe informar a los pacientes de los efectos farmacológicos de la metadona, del peligro que corren al mezclarla con otras sustancias y del riesgo de sobredosis.
La metadona se prescribe de diferentes formas: bien como tratamiento de mantenimiento a largo o corto plazo o como tratamiento de desintoxicación a largo y corto plazo. Sabemos que cuanto mayor sea la dependencia, más alta tendrá que ser la dosis y más tiempo durará el tratamiento.
Las personas que entran por primera vez en tratamiento deberían mantenerse en observación durante las primeras horas. Las dosis iniciales deberían ser bajas y al estar en observación, se les puede administrar una dosis complementaria en el momento en que aparezcan los síntomas de abstinencia.
Se aconseja empezar el tratamiento con metadona por la mañana y preferiblemente a principios de semana, para que cuando aparezcan las concentraciones más altas de metadona en la sangre esté la clínica abierta y el personal pueda intervenir, si es necesario.
Por lo general, la dosis inicial debe ser de unos 10 a 30 mg. Si la tolerancia a los opiáceos es alta, la dosis inicial será de unos 25 a 40 mg. Si la tolerancia es baja o incierta, se recomienda una dosis de entre 10 y 20 mg. Si la dosis inicial es baja, es importante mantener al paciente en observación durante unas horas y si aparecen síntomas de abstinencia administrarle una dosis adicional. Demasiada metadona puede ser fatal; pero poca metadona es improbable que sea efectiva.
Durante la primera semana de tratamiento en los pacientes ambulatorios, que participan en un programa de desintoxicación, se les debería visitar todos los días para poder estabilizar la dosis. Si es necesario se les aumentará la dosis durante la primera semana hasta un máximo de 5 a 10 mg. al día y sin sobrepasar los 20mg. durante la primera semana respecto de la dosis inicial.
Para un tratamiento de desintoxicación a largo plazo y para el tratamiento de mantenimiento con metadona se recomienda que las dosis aumentadas no excedan los 20mg a la semana hasta un total de entre los 60 y los 120 mg. El tiempo necesario para estabilizar a una persona, en tratamiento con metadona, puede requerir hasta seis semanas o más.
El cumplimiento con el tratamiento solo se mantendrá si tanto el paciente como el doctor acuerdan mutuamente que un proceso de reducción es lo deseable.
La mayor parte de las personas, en tratamiento con metadona, necesitarán unos 60 a120 mg. al día. Si bien algunos se podrán mantener perfectamente con dosis más bajas. Un dependiente medio de heroína consumirá menos heroína y se mantendrá en tratamiento durante más tiempo, si se le mantiene con dosis más bien altas que bajas de metadona.
Algunos grupos, como las mujeres embarazadas, las personas con SIDA/VIH, los pacientes con niños pequeños, etc., tienen prioridad a la hora de participar en un tratamiento con metadona o por lo menos necesitarán una atención especial. Debería coordinarse la cooperación con otros servicios (obstreticia, enfermedades infecciosas,...) encargados de supervisar estos problemas específicos.
El tratamiento con metadona no debe realizarse como una ayuda aislada sino como parte de un programa más amplio de tratamiento. Es importante identificar y tratar otros problemas posibles (médicos, sociales, de salud mental o legales) por parte de los terapeutas del programa como a través de la coordinación con otros servicios o instituciones. El trabajo multidisciplinario es esencial en el tratamiento con metadona.
La prescripción es la responsabilidad particular del médico que firma la receta. La responsabilidad no se puede delegar en otra persona.
No sólo la metadona se prescribe con éxito en otros países. Existen otros medicamentos de sustitución como la buprenorfina, el LAAM, la morfina retardada y la heroína que dan buenos resultados.
Las personas que utilizan la metadona como tratamiento necesitan una preparación específica sobre la farmacología, toxicología y los aspectos tanto médicos como psicosociales del tratamiento de la dependencia de opiáceos. La actitud del personal no debe ser de juzgar al paciente. La supervisión y las reuniones regulares del equipo son aspectos importantes para una buena práctica. Para asegurar la buena calidad de los servicios dados se necesita una formación continuada.
Anotar en los historiales médicos la prescripción y la información de cualquier actividad relacionada con el paciente es igual de necesario como en cualquier otra práctica médica. Un registro central de las personas que reciben tratamiento con metadona puede prevenir la doble prescripción. La información de este registro deberá ser confidencial y el acceso a dicha información sólo debería ser posible para los médicos que prescriben metadona.
Un programa de tratamiento con metadona debería realizarse en un lugar seguro, de fácil acceso (localizado en el centro y con horario flexible) y estar limpio. Los pacientes deben de estar seguros de que su información es confidencial y que no será utilizada para otros propósitos distintos de los médicos. Para que el tratamiento sea un éxito es importante que la relación entre el personal y el paciente sea cordial.
A la hora de planificar y diseñar un servicio de tratamiento nuevo es importante implicar en dicho proceso a los consumidores de este servicio. Actividades de control y de evaluación de los resultados deberían realizarse con regularidad.
Introducción
Prácticamente, todos los países europeos tienen un problema de drogas. Desde 1970, el tratamiento de mantenimiento con metadona ha crecido convirtiéndose en la forma más común de tratamiento de sustitución para la dependencia de opiáceos, con una estimación, a nivel mundial, de medio millón de personas en mantenimiento con metadona. En Europa, la mayoría de los países tienen alguna forma de tratamiento con metadona para la dependencia de opiáceos.
La Comisión Europea, el Directorio General V, ha financiado Euro-Methwork para poner en marcha la guía de metadona como parte de un proyecto " Euro-Methwork en 1999: El Punto de Asistencia de Metadona (P.A.M) (Methadone Assistance Point ‘M.A.P.’), "Manual de metadona y formación " (proyecto 99CVF2-215).
Debido a que el tratamiento con metadona fue inicialmente controvertido (y aún continua así en determinados. lugares) ha comportado que haya sido evaluado de forma más rigurosa que otros tratamientos para la dependencia de opiáceos. Este Manual se basa en revisiones de los estudios sobre la evidencia científica y en la larga experiencia en diferentes partes del mundo. Además las guías existentes de cada país en particular, junto a intercambios de opiniones con expertos en la materia, nos han ayudado a recopilar la información necesaria sobre como organizar mejor los programas de tratamiento con metadona y así poder ofrecérselo a las personas adictas a los opiáceos.
Durante un seminario celebrado en Ámsterdam, en mayo del 2000, en el que participaron expertos del Reino Unido, Los Países Bajos, Italia y Eslovenia, se discutió una versión del borrador de este manual para poder llegar a un acuerdo general sobre su contenido final.
En el apéndice primero se cita una lista de personas que participaron en este seminario y otras que han sido consultadas durante el tiempo en que se tardó en escribir este manual.
Limitaciones
La diversidad sobre la disponibilidad actual, la evolución y el estado del tratamiento con metadona en Europa, en particular entre los países de los Estados Miembros del Oeste y los del Centro y el Este Europeos pero también dentro de cada país, nos obliga a abordar el tema de forma prudente. Las diferencias históricas, culturales, sociales, económicas y de antecedentes políticos al igual que las diferentes maneras en que se organiza la salud pública dentro de Europa pueden poner en duda la factibilidad de introducir un manual que pueda ponerse en práctica en todos los países europeos. La finalidad de este manual no es dictar nada, sino que es ofrecer ayuda y dar consejos para la buena práctica clínica en el tratamiento con metadona. Al fin y al cabo cada comunidad necesita conseguir su propio consenso y este manual pueden ser un instrumento en dicho proceso.
Otro tema a tratar fue la posible contradicción en todas las regulaciones o manuales para una buena práctica clínica, en el sentido del peligro de que un manual pueda dificultar la práctica clínica. Es muy importante reconocer que, como en cualquier otro campo de la medicina, el tratamiento debe adaptarse a las necesidades individuales del paciente. Las regulaciones pueden limitar la flexibilidad y la responsabilidad de los programas.
Se teme que ante la falta de evidencia clara aplicable a un caso concreto, un clínico podría versellevado por un manual a hacer uso de evidencias que son solo de dudosa relevancia, generadas quizás en otro grupo de pacientes, en otro país y en otro momento y utilizando un tratamiento parecido pero no idéntico. (Hurwitz, 1999)
¿Un libro de texto o un manual?
Debería quedar claro que este informe no tocará todos los temas del tratamiento con metadona. Hemos hecho un esfuerzo para discutir los aspectos más relevantes. La naturaleza de este manual es dar consejos y recomendaciones para la práctica clínica del tratamiento con metadona.
En la actualidad existen diferentes opciones de tratamiento, así como medicamentos nuevos para la dependencia de opiáceos con un aumento claro de la evidencia de su efectividad. Este manual intenta dar consejos para la mejor práctica clínica en un tipo de tratamiento para un tipo de adicción, es decir el tratamiento con metadona para la dependencia de opiáceos. Al final del capítulo tercero, dedicaremos un apartado para comentar los otros tipos de tratamiento de sustitución utilizados actualmente en diferentes partes del mundo. Tratamientos como el de buprenorfina, el LAAM, la morfina retardada y la misma heroína.
Grupo diana y esquema general del manual
Este manual va dirigido a quién esté relacionado con el problema de las drogas, en concreto en el caso de que se hable de nuevas opciones de tratamiento:
§ La primera parte se ocupa de relatar brevemente la historia del tratamiento con metadona y el estado actual del tratamiento con metadona en Europa. El capítulo segundo ofrece una introducción general sobre la metadona y su farmacología y analiza la evidencia científica disponible. Particularmente interesante, para las personas que trabajan en el diseño y la puesta en marcha de la política y la planificación, será la sección sobre el porqué el tratamiento con metadona es efectivo tanto en la clínica como desde la perspectiva de costes - beneficios.
§ La parte central se encarga de las personas que trabajan directamente en el tratamiento de las drogodependencias. El capítulo tercero relata la práctica clínica del tratamiento con metadona seguido de como organizar el tratamiento en la práctica, en el capítulo cuarto.
§ El capítulo quinto aconseja como supervisar las actividades y evaluar las estrategias.
§ En la bibliografía encontramos, por orden alfabético, la literatura consultada. En el apéndice primero podemos leer los nombres de las personas que han trabajado en la preparación .
Capítulo segundo: Pruebas de la efectividad de la metadona
Farmacología
La metadona (Hidroclorito de metadona, o 6-dimetilamino, 4,4-difenil, 3 hepatona Hidroclorito) es un opiáceo agonista sintético con los mismos efectos en las personas que la morfina. La metadona es asimilada sin problemas a través del conducto gastrointestinal, con independencia del tipos de presentación (bien sea en jarabe o en pastillas). Tiene una biodisponibildad del 80 al 95%. La vida media de eliminación de la metadona se calcula entre las 24 y las 36 horas, existiendo importantes diferencias entre personas (de 10 a 80 horas). El principal sitio para su biotransformación es el hígado. La metadona se elimina del cuerpo en forma de agentes metabólicos resultantes de la biotransformación y mediante la excreción de la droga misma a través de la orina y las heces (Ward et al., 1998; Humeniuk, 2000). Este perfil farmacológico hace que la metadona se utilice como medicamento de sustitución de opiáceos, ya que permite la administración por vía oral a dosis diarias y conseguir una estabilidad de los niveles plasmáticos tras repetir la administración sin tener síntomas de abstinencia durante un intervalo de un día entre las dosis.
La velocidad del metabolismo de la metadona por el enzima CYP3A4 produce la eliminación de la metadona del cuerpo. La actividad del enzima CYP3A4 está influida por factores genéticos y ambientales y por ciertos fármacos. Es altamente variable, lo que puede llevar a una intoxicación por metadona y por otro lado a síntomas de abstinencia de opiáceos. Ciertos fármacos interfieren con el nivel de concentración de la metadona en la sangre por lo que se debe tener cuidado con personas que estén ingiriendo otros fármacos como la medicación para VIH, los antibióticos, algunos antiepilépticos y los fármacos para la tuberculosis. Para más información sobre la interacción de la metadona con otros fármacos les referimos al apéndice 14 de la Guía del Reino Unido y el Estudio de Andrew Preston (Methadone Briefing), 1996. La Guía del Reino Unido se puede consultar a través de Internet: http://www.doh.gov.uk/drugdep.htm El Abuso de Drogas y el Protocolo de Actuación clínica respecto a la Dependencia (Drug Misuse and Dependence-Guidelines on Clinical Management)
Los efectos secundarios de la metadona se manifiestan en la zona neuro-vegetativa y psicológica Los efectos secundarios más comunes son: el aumento de la transpiración, la constipación intestinal, los trastornos del sueño, del deseo sexual y de la concentración. Tales efectos secundarios indeseables pueden persistir durante largos períodos del tratamiento, pero la mayoría permanecen sin secuelas médicas. Estos efectos secundarios afectan a menos del 20% de los clientes de metadona (Informe Suizo sobre Metadona, 1996).
El tratamiento con metadona, con total tolerancia y dosis estables, no suele perjudicar a la hora de conducir. Sin embargo, antes de dar o renovar un carné de conducir se debería controlar si el tipo de vida de los clientes está estabilizado, si existen signos de recaída, y si la persona consume o abusa de otras sustancias. Especialmente se debería tener en cuenta el consumo simultáneo de alcohol y/o medicamentos (por ejemplo benzodiacepinas), (Informe Suizo Sobre la Metadona, 1996).
Históricamente, la terapia de mantenimiento con metadona (MMT) fue la primera forma y continúa siendo la terapia de sustitución con opiáceos más usada en los Estados Unidos, Australia y Europa. Sin embargo, cada vez más se utiliza la metadona como parte del tratamiento de desintoxicación.
Los programas de desintoxicación permiten la supervisión de la abstinencia de la dependencia de opiáceos utilizando la metadona (y a menudo en combinación con otros medicamentos) para reducir al mínimo los síntomas de abstinencia. Tras haber superado el síndrome de abstinencia, poco a poco se va reduciendo la medicación de sustitución (o sea, la metadona).
Investigación
No hay duda que hasta la fecha el mantenimiento con metadona es un tratamiento efectivo contra la adicción a la heroína. Ha demostrado claramente reducir el consumo ilícito de opiáceos, las muertes por sobredosis de opiáceos, y disminuir la frecuencia de inyección, el compartir jeringas y la transmisión del VIH. Los programas de mantenimiento con metadona reducen de manera significativa el riesgo de muerte súbita por todas las causas, incluyendo el abuso de la heroína, comparando con personas que no participan en el programa. El tratamiento de mantenimiento con metadona además ha demostrado la disminución de la actividad criminal, y mejora la calidad de vida de los pacientes, incluyendo cambios positivos en la salud, potenciando el empleo, y el funcionamiento tanto social como físico. Para finalizar, los programas de mantenimiento con metadona oral han demostrado ser efectivos tanto para el paciente en particular, como para la salud pública y a nivel de costes-efectividad.
Algunos de los beneficios del tratamiento con metadona no son directamente debidos a las drogas, como el hecho de que los programas con metadona atraen a los pacientes, y los mantiene en contacto con los centros que ofrecen otros servicios como el intercambio de jeringas, aconsejamiento, servicios sociales, etc. (Dole & Nyswander, 1965; Ball &Roos, 1991; Farrell et al., 1994; Ward et al. , 1998; La Guía de Reino Unido, 1999; Humeniuk et al. 1999).
La adicción a los opiáceos es un fenómeno complicado que tiene tanto un componente metabólico como psicológico. Es importante tratar ambos aspectos de este estado. Es un estado en el que el paciente tiende a recaer - por lo que se debería hacer una valoración detallada de este riesgo antes de tomar la decisión de parar la prescripción con metadona al paciente.
Algunos investigadores concluyen que el proceso de neuro-adaptación que ocurre en el cerebro durante períodos prolongados de consumo de opiáceos puede ser muy difícil de revertir en todos los casos. Cambios sutiles en el propio sistema endorfínico del cuerpo puede ser un factor que contribuye a la recaída natural en la dependencia de opiáceos (Newman, 1998).
Una de las críticas que a menudo se hace del tratamiento con metadona es que los pacientes no son considerados ‘libres de drogas’. Además, se critica que la situación del paciente no experimenta grandes cambios.
Sin embargo, dicha opinión no entiende el propósito del tratamiento con metadona. El valor del tratamiento con metadona está en la fase aguda de la dependencia de opiáceos - en el momento en que una persona no puede dejar de consumir opiáceos. La metadona puede permitir abandonar la droga a los usuarios dependientes de drogas, o reducir en gran parte, el consumo de drogas opiáceas ilícitas. Además puede ayudar a reducir y en algunos casos a abandonar el hábito de inyectarse la droga. Sólo el alcanzar tal objetivo tiene un valor considerable en términos de reducción del daño de la persona.
El tratamiento de mantenimiento con metadona es probablemente la forma de tratamiento más evaluada de entre los tratamientos de abuso de drogas y continúa incitando la controversia profesional y política. Aquí nos limitaremos a resaltar los descubrimientos más destacados repasando los numerosos estudios hechos por otros, en diferentes partes del mundo.
La mayoría de los estudios sobre la metadona han sido realizados en los Estados Unidos. El Instituto Nacional sobre la Adicción a las Drogas (NIDA) ha puesto en marcha y ha coordinado diversos estudios sobre los resultados de los distintos tratamientos de mantenimiento con metadona en los Estados Unidos. Algunos de estos proyectos de investigación son: El Programa de Información sobre el Abuso de Drogas ( The Drug Abuse Reporting Programme (DARP)) Estudios con un seguimiento de 12 años; Los Estudios sobre las Perspectivas de Resultados del Tratamiento (TOPS) la información fue recogida , a nivel nacional, antes, durante y después del tratamiento y el Proyecto de Investigación de Metadona ( The Methadone Research Project ( The Ball and Ross Studies) centrado en la efectividad y en la situación de TMM ( tratamiento de Mantenimiento con Metadona) en seis programas activos en tres ciudades ( Foro Internacional, 1994)
Otro estudio importante es el de seguimiento Británico, Resultados del Estudio de Investigación del Tratamiento a nivel Nacional (NTORS), que supervisa la evolución de 1.075 clientes tanto en servicios de tratamiento residencial como ambulatorio durante 5 años.
(Gossop et al, 1998)
En 1994, Farrell et al. Llevaron a cabo un estudio sobre la evidencia científica del Tratamiento de mantenimiento con Metadona. Los resultados son:
§ Los beneficios posibles alcanzados por el tratamiento con metadona por vía oral van desde el impacto sobre el consumo de opiáceos ilícitos y las conductas de riesgo relacionadas con la inyección hasta la reducción en el nivel de las actividades criminales y otros cambios sociales positivos.
§ El elemento activo más importante del tratamiento ha sido debatido: ¿Es simplemente la provisión de un opiáceo potente de manera controlada o son el aconsejamiento y las estructuras de los programas, los elementos clave para provocar el cambio?
§ Está claro que los programas pueden variar substancialmente en eficacia.
§ Los elementos del programa incluyen dosis de metadona prescrita, el mantenimiento versus la abstinencia, y servicios de apoyo.
§ Los temas operacionales incluyen la supervisión del uso de drogas no prescritas, la desviación de la metadona, el consumo de otras drogas psicoactivas, y la metadona oral versus la inyectable.
El Grupo de Revisión de Alcohol y Drogas de la Colaboración Cochrane coordina diferentes análisis sistemáticos continuos sobre la eficacia del tratamiento con metadona para la dependencia de opiáceos. La Colaboración Cochrane basa sus revisiones sistemáticas en los meta - análisis de los Ensayos Aleatorizados Controlados (RCTs) y de los Ensayos Clínicos Controlados (CCTs) a nivel mundial. Hasta la fecha, sus Registros de Ensayos contienen 547 RCTs y CCTs sobre el consumo de metadona como tratamiento de la adicción a opiáceos. Hasta la fecha no hay revisiones completadas y publicadas en la Biblioteca Cochrane ( the Cochrane Library, 2000).
La mayoría de los estudios han centrado su atención en la efectividad de la metadona como tratamiento de mantenimiento y mucho menos en los programas de desintoxicación con metadona. Sin embargo, hay evidencias que los programas de desintoxicación de opiáceos con metadona van teniendo más éxito a lo largo de los años, descendiendo los síntomas de abstinencia y aumentando del número de personas que se desintoxicaron totalmente.
(Mattick, 1996)
Tomando como referencia dos décadas, los Ensayos Aleatorizados controlados (RCT) sobre el mantenimiento con metadona han demostrado resultados positivos en contextos culturales diversos (Estados Unidos, Hong Kong, Suecia, Tailandia). Los numerosos estudios observacionales demuestran que el tratamiento dado en diferentes marcos confiere cambios substanciales positivos (WHO, 1998.
Coste efectividad
Un hecho importante desde la perspectiva del diseño de políticas de drogas para el cuidado de la salud y para la justicia criminal es que el tratamiento con metadona ha probado ser coste eficiente. El Departamento de Servicios de Abuso de Sustancias y el Instituto Nacional sobre la Adicción a las Drogas han calculado lo que anualmente costaba mantener a un adicto a opiáceos en Nueva York en 1991: fuera de tratamiento en la calle ($43.000), en prisión ($43.000), en un programa privado libre de drogas ($11.000), y en T.M.M. ($2.400) ( Foro Internacional, 1994.
El estudio Británico NTORS calculó que por cada Libra esterlina que se gastaba en el tratamiento del abuso de drogas, se recuperaban más de £3 en términos de ahorro de gastos relacionados con las víctimas de actividades criminales, y en la reducción de las demandas sobre el sistema judicial. El desembolso elevado de £1.6 millones invertido en tratamiento recompensó un ahorro inmediato de £4.2 millones en gastos relacionados con el crimen, aparte de la reducción de los gastos del sistema de justicia en £1 millón. El verdadero ahorro en costes por parte de la sociedad puede ser incluso mayor que éste (Gossop et al., 1998).
Para finalizar, la investigación apoya la afirmación de que el mantenimiento con metadona es más efectivo que el no tratamiento o el placebo para retener a las personas en tratamiento, reducir el consumo de heroína y de otras drogas ilícitas, prevenir la infección del VIH, mejorar la salud relacionada con la calidad de vida, y reducir la actividad criminal y las cifras de detenciones.
La desintoxicación sola es raramente efectiva para producir un cambio a largo plazo. Los beneficios de los programas de mantenimiento con metadona pueden optimizarse reteniendo a los clientes en tratamiento, prescribiendo dosis de metadona más bien altas que bajas, enfocando los programas hacia el mantenimiento más que a la abstinencia, ofreciendo aconsejamiento, asesoramiento y tratamiento para la comorbilidad psiquiátrica, y ayudas y soporte social y el uso de contractos y aconsejamiento como medio para reducir el consumo adicional de otras drogas ( Preston, 1996; Farrell, 1994; Mattick, 1996; Ward, 1998.
Capítulo 3: Descripción de una buena práctica clínica
Requisitos para entrar en tratamiento
Existen dos criterios de diagnostico reconocidos internacionalmente que se ocupan de la dependencia de drogas: la décima revisión de la Clasificación Internacional de enfermedades (ICD 10) publicada por la Organización Mundial de la Salud (WHO) en 1992, y la cuarta edición del Manual de Diagnostico de las Enfermedades Mentales (DSM-IV) publicado por la Asociación Psiquiátrica Americana en 1994. Debido a que este manual está pensado para Europa, haremos hincapié en el primer criterio de ICD 10 que define el síndrome de dependencia como: " Un grupo de fenómenos psicológicos, de comportamiento y cognitivos en el que el consumo de una sustancia o de una clase de sustancias tiene más importancia para un individuo determinado que otros comportamientos que antes tenían gran valor…." (WHO comité de expertos en la dependencia de drogas, 1998).
La dependencia de una sustancia se diagnostica si por lo menos tres de los siguientes requisitos se manifestaron en el año anterior:
Psicológico:
§ La necesidad fuerte o compulsiva de consumir la sustancia
§ La dificultad de controlar el comportamiento relativo al comienzo, el final o a los niveles de consumo
Fisiológico:
§ El síndrome característico de abstinencia de la sustancia si no se consume;
§ Evidencia de tolerancia y la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el efecto.
Social:
§ La negligencia progresiva de los placeres / intereses alternativos y aumentar el tiempo necesario para obtener, tomar o recuperarse de la sustancia.
§ Continuar con el consumo de la sustancia a pesar de las consecuencias dañinas negativas.
Los requisitos para poder entrar en tratamiento con metadona difieren ampliamente entre los programas. Algunos programas adoptan un criterio estricto, con un mínimo de 5 años de adicción a opiáceos, una edad mínima de 18 años, haber participado sin éxito en tratamientos, gran motivación para participar en el tratamiento, o basado en uno de los requisitos de diagnostico internacional para la dependencia de opiáceos (programas de alto umbral). En otros programas sólo pacientes que sufren otras enfermedades, como VIH/SIDA o tuberculosis, además de la misma adicción a las drogas son aceptados en tratamiento. En el otro extremo hay los programas que aceptaran a cualquier persona que tenga una adicción a opiáceos probada y que quiera entrar en programa de tratamiento (programas de bajo umbral).
Los requisitos difieren dependiendo del tipo de tratamiento (mantenimiento y desintoxicación) a causa del período de tiempo que se espera que esté un paciente en tratamiento. Otros factores, como la disponibilidad de plazas, pueden influir en los requisitos de admisión.
En zonas en donde no existen listas de espera, los programas pueden poner menos impedimentos que en lugares en donde hay mayor demanda que posibilidades de ofrecer tratamiento.
En general, la mejor situación sería la que todos los dependientes a opiáceos que requieran tratamiento pudieran ser aceptados en tratamiento con metadona tras haber pasado por una valoración y tratamiento de inducción. Se recomienda tener en cuenta la disponibilidad de plazas de tratamiento en el momento de dar a conocer los criterios de admisión. Una edad mínima, un período determinado de adicción a opiáceos, la salud física y mental y la motivación personal del paciente podrían tomarse en consideración. Se tendría que dar preferencia a algunos grupos entre la población adicta a opiáceos en general, como son: las mujeres embarazadas o los pacientes con VIH/SIDA u otras enfermedades, sin embargo esto no debería imponer la obligación de hacer un análisis a los pacientes para saber si tienen anticuerpos de VIH.
Valoración
Antes de empezar cualquier tipo de tratamiento con metadona es necesario confirmar que el paciente está tomando opiáceos y establecer la presencia y la severidad de la dependencia de opiáceos. El médico mantendrá una entrevista personal con el paciente, seguida de una exploración física y de un reconocimiento del estado de salud mental y se realizará un análisis de orina. Para determinar el tipo de tratamiento necesario se estudiarán las necesidades del paciente en particular y los resultados obtenidos del reconocimiento médico. Para que el programa de tratamiento tenga éxito es importante que el médico o el terapeuta informen al paciente de las diferentes opciones de tratamiento y se aseguren de que el paciente reciba el tratamiento apropiado para sus necesidades actuales. Además, al empezar con la metadona o con otras sustancias psicoactivas, el médico debería dar información detallada sobre el tratamiento y sobre los posibles efectos secundarios del medicamento y de las posibles consecuencias sociales como la dependencia a largo plazo y el aumento de la tolerancia.
Los análisis de orina sirven de prueba para confirmar el consumo de opiáceos pero se debe considerar con cuidado. Podría estimular el consumo de opiáceos antes de pasar el reconocimiento. Además, sólo puede confirmar el consumo de opiáceos, pero no ofrece ninguna información sobre la duración del consumo o de la dependencia. Puede ser interesante para descubrir el consumo de otras sustancias consumidas por el paciente (Ward et al., 1998)
El plan de tratamiento y el objetivo del tratamiento (duración y dosis)
Aunque este manual no puede modificar las restricciones locales existentes en tipos de tratamientos, podemos resaltar que la literatura internacional al igual que la experiencia, a lo largo de los años, en diferentes partes del mundo subraya la importancia de tener espacio para una valoración individual y para diseñar un plan de tratamiento personalizado. La restricción en el número de plazas, de la dosis y de la duración o de los tipos de tratamiento va a impedir ofrecer un tratamiento de la dependencia a opiáceos en condiciones a los pacientes. Para decidir que tipo de tratamiento es el adecuado para un cliente en particular hemos de basarnos, tanto como sea posible, en un análisis minucioso de lo que funcionará en este paciente y en información fidedigna de lo que tiene éxito ( Preston, 1996). La decisión de que tratamiento se va a ofrecer depende del tratamiento disponible a nivel local, del historial del cliente, de su situación actual, del apoyo social de que disponga y sus deseos al igual que del resultado del juicio del médico sobre el nivel de estructura , supervisión y apoyo necesario.
En 1990, La Organización Mundial de la salud recomendó una terminología estándar para el tratamiento con metadona que se puede dividir en cuatro categorías:
§ La desintoxicación a corto plazo: disminuyendo las dosis durante un mes o menos de un mes;
§ La desintoxicación a largo plazo: disminuyendo; las dosis durante más de un mes;
§ El mantenimiento a corto plazo: prescripción estable durante seis meses o menos de seis meses;
§ El mantenimiento a largo plazo: prescripción estable durante más de seis meses.
(Consultar Preston, 1996, Pág. 94-97 para obtener una descripción detallada de las indicaciones y las contraindicaciones de estas cuatro categorías de tratamiento con metadona).
El consumo y la dependencia de opiáceos se asocian con una serie de problemas médicos, legales y psicosociales. Una persona es tributaria de entrar en tratamiento de sustitución con metadona si los daños sociales e individuales relacionados con su consumo de opiáceos es probable que se vayan a reducir al entrar en tratamiento. Al empezar este tratamiento el paciente debería de recibir ayuda de otros servicios para poder solucionar estos problemas adicionales.
Inducción
Existen diferentes formas y fórmulas de metadona. Generalmente la forma más usada es la solución líquida de 1mg/1ml, la que adoptaremos aquí como prototipo.
Para calcular la dosis inicial exacta se deberán de tener en cuenta los siguientes factores:
§ La dosis adecuada varía de acuerdo con el objetivo del tratamiento;
§ La heroína ilícita varía en pureza de zona en zona y de tiempo en tiempo;
§ La metadona es un opiáceo de larga duración;
§ Demasiada metadona puede ser fatal; pero poca metadona es improbable que sea efectiva
Los pacientes que empiezan con una dosis de metadona demasiado alta pueden intoxicarse y morir. Sin embargo, existe algún peligro en la administración de una dosis de metadona demasiado baja, con la que se pueda manifestar la abstinencia. El volver a sentir el síndrome de abstinencia puede incitar a los pacientes a buscar ayuda en otras sustancias, como los opiáceos ilícitos y las benzodiacepinas. La mezcla de metadona con otras sustancias puede producir la intoxicación y la muerte. Además, algunos pacientes pueden metabolizar la metadona demasiado rápido e incluso pueden estar en peligro de abstinencia y automedicarse (Humeniuk et al, 2000). Es evidente que las personas que empiezan el tratamiento corren mayor riesgo de morir durante el primer mes que antes de haber empezado el tratamiento (Caplehorn, 1999).
En el momento en que se confirma la dependencia de opiáceos de un paciente, se debe valorar la tolerancia y la dosis de metadona. La forma más corriente de determinar la tolerancia es realizando un valoración clínica del historial médico y del consumo de drogas del paciente en el momento actual. La valoración clínica puede mejorarse explorando las venas para ver si se consumieron opiáceos por vía parenteral o se pueden realizar análisis de orina. El contacto cordial con el paciente es vital para obtener la información necesaria. Es importante tomar el tiempo necesario para el reconocimiento médico y ponerse en contacto con otros médicos a los que el paciente haya podido visitar.
Una condición absoluta para que el tratamiento con metadona empiece con éxito es dar al paciente la información relevante necesaria, que debería incluir:
§ El retraso de dos a tres horas hasta que la metadona tiene su efecto máximo;
§ La acumulación de metadona durante un tiempo, teniendo los mayores efectos entre el tercero y el quinto día o más. Incluso en una dosis fija.
§ El riesgo del consumo de diversas drogas durante el tratamiento con metadona, particularmente otros opiáceos, cocaína, benzodiacepinas y alcohol;
§ El efecto de otros medicamentos que incrementan o inhiben la actividad con los consecuentes cambios en la concentración de metadona. (Para más información les referimos al apéndice 2).
Uno o más de los siguientes criterios pueden identificar a los pacientes que tengan más riesgo de intoxicarse con metadona:
§ Es la primera vez que se presentan a ese médico y tanto su historial médico como su pasado en el consumo de drogas no está claro;
§ Tienen un riesgo alto de consumo de diferentes drogas o de dependencia;
§ Su grado de neuroadaptación es incierto;
§ Existe el riesgo de sobredosis de metadona o de cualquier otra droga;
§ Tienen una enfermedad respiratoria clínicamente importante;
§ Tienen una enfermedad del hígado clínicamente importante;
§ Se les están actualmente administrado drogas que inhiben l enzima CYP3A4 (*).
Estos pacientes deberían reconocerse de nuevo dos o tres horas después, en cada una de las tres a cinco primeras dosis de metadona para poder descubrir signos y síntomas de toxicidad de metadona y no se les debería aumentar la dosis en los primeros 2 a 4 días (Humeniuk et al, 2000).
Se aconseja empezar el tratamiento con metadona por la mañana y preferiblemente a principios de semana, para que cuando aparezcan las concentraciones de metadona más altas en la sangre esté la clínica abierta y el personal pueda intervenir, si es necesario.
El objetivo de la inducción es eliminar los síntomas de abstinencia. En general, la dosis inicial estará entre los 10 y los 30 Mg. Si la tolerancia a opiáceos es alta, la dosis normal estará entre los 25 y los 40 Mg. Si la tolerancia es baja o incierta, una dosis de entre los 10 y los 20 Mg. será la más apropiada. Si la dosis inicial es baja, es importante mantener al paciente bajo observación durante unas horas y si aparecen síntomas de abstinencia administrarle pequeñas dosis adicionales.
Durante la primera semana, en un centro de desintoxicación ambulatorio, los pacientes debería verse a diario para establecer una dosis de estabilización. Si la dosis tuviera que ser aumentada durante esta primera semana debería aumentarse hasta un máximo de 5 a 10 Mg al día y sin pasarse de los 20Mg. respecto a la dosis inicial, durante la primera semana.
Para la desintoxicación a largo plazo y para el tratamiento de mantenimiento se recomienda que las dosis aumentadas no excedan los 20 Mg a la semana hasta un total de entre los 60 y los 120 Mg. El tiempo necesario para poder estabilizar a una persona en tratamiento con metadona puede llevar seis o más semanas.
Sugerencias para el régimen de desintoxicación
Tras hacer un repaso de los estudios disponibles y la experiencia clínica, Ward y sus compañeros afirmaron: "…. Es importante recordar que la abstinencia es solamente una opción disponible para los pacientes y que una bena calidad de vida mientras está en mantenimiento con metadona es otra" (Ward et al, 1998, Pág.353).
En el período de estabilización, los regímenes de reducción sólo deberían llevarse a cabo si el paciente continúa absteniéndose del consumo de heroína. Después de que un paciente esté estabilizado y haya cambiado el tipo de vida, se puede poner en marcha un régimen formal de reducción de la droga. El cumplimiento del proceso sólo se mantendrá si tanto el paciente como el médico están de acuerdo en que es necesaria una reducción. Si se pone en marcha un proceso de reducción en contra del deseo del paciente, el cumplimiento del programa por parte del paciente será bajo. Por lo tanto, si el paciente no está del todo conforme, es mejor continuar con el régimen estable, ya existente.
Tras un período de estabilización la dosis diaria puede reducirse por ejemplo 5Mg. cada quince días. Algunos clínicos sugieren que si la dosis de estabilización es de unos 120mg., ésta se puede reducir 20mg. cada mes. La dosis se debería reducir el primer día de la primera semana y mantenerla estable durante las tres semanas siguientes. Si la dosis oscila entre los 60 y los 120 Mg., puede reducirse de acuerdo con el procedimiento mencionado anteriormente en 10 Mg. cada mes. Cuando los pacientes tienen una dosis diaria de 30 a 40 Mg se pueden reducir unos 5mg. en un mes.
La guía del reino Unido recomienda considerar lo siguiente:
“La estabilidad en una prescripción de sustitución ofrece la oportunidad de descubrir y trabajar los motivos que han llevado al abuso de las drogas. Puede llevarle meses, o incluso años, a un usuario de drogas alcanzar un estado a partir del cual se pueda considerar la reducción en sus drogas prescritas. Muchos pacientes, a pesar de pedir la desintoxicación, son más adecuados para el tratamiento de mantenimiento. Las opciones del tratamiento debería estudiarse detalladamente con los pacientes, y el objetivo general debería ser incrementar al máximo las posibilidades de mejorar el nivel de salud del paciente.
Comprometerse a revisiones médicas periódicas, por lo menos cada tres meses, para pacientes a laro plazo, asegurará que el objetivo potencial de la abstinencia siempre podrá ser reconsiderado. Una mejor coordinación de los servicios locales podría facilitar a los pacientes en sustitución llegar a estar libres de drogas" (Manual del Reino Unido, 1999:pág.47).
Sugerencias para los programas de mantenimiento
Los estudios indican que la mayoría de las personas requerirán entre 60 y 120 Mg al día. Sin embargo algunas personas se pueden mantener, sin problemas, con dosis más bajas. Una dependiente de opiáceos medio consumirá menos heroína y se mantendrá más tiempo en tratamiento, si se mantuviera con dosis más altas que bajas de metadona. En caso de que las dosis diarias altas no prevengan los síntomas de abstinencia durante un ciclo completo de dosificación de 24 horas, se debería investigar si la persona consume simultáneamente drogas o fármacos que producen una inducción enzimática, o si la persona metaboliza la metadona más rápido que la media por lo que necesitará dosis más altas. (Humeniuk et al, 2000; Preston, 1996; Ward et al, 1998).
Si bien la mayoría de los pacienes pueden ser tratados adecuadamente con dosis diarias de entre los 60 y los120 Mg, no hay datos objetivos (incluyendo las concentraciones de metadona en plasma) para estabilizar la dosis diaria necesaria para cada paciente en particular dentro de unas determinadas cantidades. Preguntar al paciente su opinión sobre la dosis de metadona puede tener un efecto positivo sobre el tratamiento.
Es importante saber que las personas con un nivel alto de trastorno emocional o trastorno de personalidad tipo A, o con trastorno de personalidad como la esquizofrenia, deberían mantenerse con dosis diarias de metadona más bien altas que bajas. Se necesita tener prudencia respecto a las altas dosis si hay asociada una dependencia al alcohol o a las benzodiacepinas. Aún así, uno debería mantener en mente que el alcohol y / o la dependencia a los benzodiacepinas podría ser el resultado de una baja medicación con metadona. En este caso es necesario revisar la dosis de estabilización ( Maremmani & Shinderman, 2000).
Se ha demostrado que los pacientes pueden manejar de forma responsable sus propios niveles de dosis con metadona y que esto puede tener efectos positivos para los resultados de su tratamiento.
Inicialmente los pacientes necesitan ser reconocidos por un médico por lo menos cada quince días y después, si está estable, una vez al mes. Sería importante realizar un estudio más completo cada tres meses para evaluar lo que se ha conseguido y establecer nuevos objetivos. Controles de orina aleatorios, dos veces al año por ejemplo, podrían ayudar. Los problemas físicos, sociales, psiquiátricos y legales coexistentes deberían tratarse tanto como se pueda.
Si los pacientes pierden una dosis de metadona por cualquier razón, es necesario volver a valorarlos respecto a signos de intoxicación o de abstinencia antes de volver a empezar con la administración de la metadona. Si el paciente no ha tomado metadona durante tres días, se aconseja reducir la dosis ya que la tolerancia puede ser menor. Si los pacientes se han abstenido durante cinco o más días, se necesitará volver a hacer una valoración global antes de recomenzar la administración de metadona.
Desintoxicación del tratamiento de mantenimiento con metadona
La desintoxicación del tratamiento de mantenimiento con metadona provocará un síndrome de abstinencia. Debido a que la vida media de eliminación de la metadona es relativamente larga y al hecho de que se acumula en los tejidos corporales durante el tratamiento de mantenimiento, su síndrome de abstinencia es más prolongado que él de los opiáceos de acción corta como la heroína y la morfina. Sin embargo, se dice que la abstinencia con metadona es menos intensa. Para pode prevenir o reducir la ansiedad del cliente es importante explicarles detalladamente lo que va a suceder.
Los estudios disponibles sugieren que cuanto más despacio se disminuyan las dosis mejor. Sin embargo, como todas las decisiones relativas al plan de tratamiento se debe de individualizar y hacerlo de acuerdo con el paciente. Una opción es reducir la dosis a ciegas, ya que algunas personas no quieren saber los detalles sobre la reducción para evitar la ansiedad y los efectos relacionados con las expectativas. La terapia de apoyo se considera una parte importante del proceso de la desintoxicación del mantenimiento con metadona e incluso se debería continuar después de que los pacientes hayan terminado el régimen de reducción debido al síndrome post-metadona. Este consiste en pequeños síntomas correspondientes a la fase de abstinencia prolongada así como al hecho de llevar una vida libre de opiáceos. La puesta en marcha de servicios de atención posterior a la desintoxicación en algunos lugares es una respuesta a estos problemas y se compone de una combinación de educación, trabajar habilidades y aspectos derivados de los grupos de auto apoyo como los Narcóticos Anónimos (Ward et al., 1998).
El proceso de desintoxicación no ha recibido la atención necesaria en la mejora de sus métodos por lo que es necesario realizar más estudios de investigación sobre esta parte específica de tratamiento.
Grupos especiales y lugares de intervención
A nivel mundial, la mayoría de las personas que reciben metadona son hombres en edades comprendidas entre los 25 y 40 años. Aparte del hecho de que no forman un grupo homogéneo con las mismas necesidades, existen otros grupos de personas con necesidades específicas. Grupos que estudiaremos en este apartado como el de las mujeres embarazadas, los neonatos, los usuarios de opiáceos con niños pequeños, los jóvenes, las personas con VIH / SIDA, las personas con hepatitis, las personas con problemas de salud mental, los policonsumidores y los grupos pertenecientes a minorías étnicas. Además, la situación de personas en marcos determinados apenas se comentara, como las personas hospitalizadas, en prisión y las personas que viajan. Ya que solo podemos encargarnos de forma somera de determinados temas, recomendamos que se busque más información y consejo adicional cuando se tenga que tratar con grupos y situaciones especiales.
Las mujeres embarazadas
Es esencial llegar y mantener a las mujeres embarazadas, preferiblemente con su pareja, en tratamiento. Se recomienda dar prioridad a las mujeres embarazadas para entrar en tratamiento con metadona debido a los riesgos de salud que conlleva el abuso de drogas tanto para la madre como para el feto, como el parto prematuro, el consumo de diferentes drogas que puedan dañar el feto al igual que la deficiencia alimentaria, las infecciones debido a inyectarse de forma no higiénica etc.
El resultado a largo plazo para las mujeres que participan en los programas de tratamiento con metadona durante el embarazo es mejor para la gestación, el nacimiento y el desarrollo del niño, independientemente de continuar con el consumo de drogas ilícitas. Las mujeres que participan en servicios de tratamiento suelen tener un mejor cuidado prenatal y en unas mejores condiciones de salud que las mujeres que consumen drogas y que no están en tratamiento, incluso cuando continúan consumiendo drogas ilícitas (Finnegan, 2000).
Una vez que se ha puesto en marcha un programa de tratamiento estable se debe estimular el contacto con otros servicios médicos, en particular para el cuidado prenatal. Es importante hacer a una persona responsable para coordinar el cuidado de la madre y del hijo.
Aunque muchas mujeres quisieran desintoxicarse, el tratamiento de mantenimiento con metadona está considerado como la mejor opción de tratamiento para la mujer embarazada dependiente de opiáceos. En el tercer trimestre, muchas mujeres necesitaran dosis más elevadas debido al peso ganado y a otros cambios fisiológicos. En este momento y en algunos casos se podría intentar dividir la dosis diaria y administrarla por ejemplo dos veces al día.
Si una mujer quiere desintoxicarse, no se recomienda hacerlo en el periodo anterior a la semana 12 o después de la semana 32 del embarazo (Consejo de Europa, 2000). Los síntomas de abstinencia deberían evitarse durante los primeros tres meses del embarazo debido al riesgo de aborto, en este período. La reducción máxima normal en la dosis diaria es de entre 2.5 y 10 Mg a la semana, cada quince días o al mes, dependiendo de la respuesta de la mujer. La parte final, la más lenta de la desintoxicación es a menudo la llevada a cabo (bajo supervisión médica) en los últimos tres meses del embarazo sin riesgo para el bebé.
Si la desintoxicación no tuviera éxito y el consumo de drogas de la paciente se vuelve incontrolable, se debe ajustar la dosis de metadona hasta conseguir estabilizarla, por tanto se puede alternar la desintoxicación y el mantenimiento.
Neonatos de la mujer dependiente de opiáceos
Más del 60% de los neonatos nacidos de madres dependientes de opiáceos tienen síntomas del síndrome de abstinencia neonatal (NAS) que suele aparecer dentro de las 24 - 74 horas siguientes al parto e incluye: crisis de lloros, respiración rápida, tener hambre pero no ser capaz de mamar, insomnio y en el otro extremo del cuadro, hipertonicidad y convulsiones. La intensidad de los NAS no está relacionada con la dosis de la metadona o de otros opiáceos consumidos por la mujer embarazada.
Normalmente pueden ser atendidos en las salas de maternidad con la condición de que en caso de emergencia puedan ser trasladados a unidades de cuidado especiales. Los síntomas de abstinencia pueden prologarse e incluso incluir problemas respiratorios y de depresión si la madre mezcla metadona con benzodiacepinas.
Si fuera necesario darle medicación, se pueden utilizar diferentes drogas opiáceas y no opiáceas. Lo mejor es administrarle un concentrado de morfina oral y se puede administrar fenobarbital siempre que la madre estuviera tomando otras sustancias, como los benzodiacepinas.
Un estudio realizado en Austria ha demostrado que los bebés de madres dependientes de opiáceos mantenidas con buprenorfina tuvieron menos síndrome de abstinencia neonatal (Fisher et al., 1998).
El dar de mamar se aconseja no sólo por sus ventajas generales sino porque alguna metadona puede pasar al bebé en dosis pequeñas y esto puede ayudar a reducir cualquier síntoma de abstinencia del bebé. En caso de infección por el VHC, los beneficios de dar el pecho deberían tenerse en cuenta de acuerdo con la carga viral de las madres (Consejo de Europa, 2000). Las contraindicaciones de dar el pecho existen, sin embargo, si la madre tiene VIH/SIDA o si consume dosis altas de benzodiacepinas o si continúa consumiendo drogas ilícitas.
Para finalizar, debido a que las mujeres embarazadas y las madres jóvenes pueden sufrir de un severo sentido de culpabilidad, se aconseja especialmente la atención psicológica y el aconsejamiento.
Padres de niños jóvenes
El consumo de drogas, únicamente, no es la razón para introducir nuevos intervenciones para el cuidado. Las necesidades de los hijos pequeños de padres dependientes de opiáceos son sin embargo primordiales. Las personas que trabajan en programas con metadona deben incluir el cuidado de los niños en su plan de tratamiento y mantener algún tipo de supervisión. En algunos países, existen programas especiales que se ocupan de coordinar el cuidado de los padres y de los hijos. Una persona responsable de estos clientes es importante y las necesidades específicas de los niños se deberían de tomar en consideración de forma explícita.
Los jóvenes
La metadona no parece ser un tratamiento apropiado para personas menores de 16 años ya que es casi imposible que reúnan las condiciones necesarias para recibir tratamiento:
§ Consumo de opiáceos de larga duración
§ Una tolerancia significativa
§ Un nivel de abuso de opiáceos problemático que no podría tratarse con otra forma de tratamiento y ayuda.
§ Si, de todas maneras, fuera admitido en tratamiento con metadona, se recomienda una valoración y abordaje especializado. La mayoría de los países requieren el consentimiento de los padres.
Portadores de VIH/SIDA
Los usuarios de drogas positivos al VIH tendrán diferentes reacciones y necesidades. El resultado positivo puede que no cambie su comportamiento a la hora de consumir drogas, pero puede cambiarlo radicalmente de manera positiva o negativa. En principio, las opciones de tratamiento con metadona serán las mismas, independientemente de su estado serológico respecto al VIH.
El tratamiento con metadona puede reducir los comportamientos de riesgo que podrían dañar más el sistema inmunológico. Puede reducir el estrés y mejorar el estado general de salud del paciente ayudándole a llevar una vida normal. El tratamiento de mantenimiento con metadona es el instrumento perfecto para mejorar la retención en tratamiento que puede permitir adelantar el diagnóstico y el tratamiento del VIH.
Es importante mantenerse en contacto con los especialistas, en concreto con el médico que le atiende por el VIH. La prescripción debería hacerse en colaboración con el especialista del VIH debido al riesgo potencial de interacciones entre la metadona y la medicación para el VIH
(Humeniuk et al, 2000). El paciente debería ser controlado para determinados aspectos, como la disminución de la tolerancia debida a los períodos de la enfermedad y en caso de pérdida de la memoria del paciente por el riesgo de sobredosis (Preston, 1996).
Personas con hepatitis
Se recomienda encarecidamente que a todas las personas en tratamiento se les realice un análisis para ver si tienen la hepatitis B y los que no tengan anticuerpos de protección deberían vacunarse.
La hepatitis C es un problema de salud muy serio para los usuarios de drogas por vía parenteral, tanto en términos de prevalencia como en sus efectos clínicos. Es necesario mejorar los métodos de diagnóstico y de atención a las personas con hepatitis C. Deberá revisarse la dosis de metadona y estudiarla dependiendo del funcionamiento del hígado del paciente. Se debería de recurrir a la ayuda del especialista para valoración y posible tratamiento del VHC. Finalmente, como en el caso de las personas con VIH, es importante reiterarles la importancia de evitar el compartir el equipo de inyección.
Personas con problemas de salud mental
Una tercera parte o incluso la mitad de los usuarios de opiáceos pueden sufrir de problemas de salud mental, incluyendo la ansiedad y la depresión. Una cuarta parte de los usuarios de opiáceos que se presentan para tratamiento, corren el riesgo de suicidio y de autolesionarse. El entrar en tratamiento hace mejorar su bienestar psicológico. Una minoría (cerca del 10%) tiene grandes problemas perdurables de salud mental lo que requiere una estrecha colaboración con los servicios de salud mental (Marsden, et al., 2000).
Los pacientes dependientes de opiáceos con diagnóstico dual, que se mantienen en tratamiento después de la fase inicial, suelen permanecer en tratamiento durante más tiempo que los que no tienen comorbilidad psiquiátrica; ya que, durante la fase de estabilización, son tratados con dosis de metadona más altas.( Maremmani et al., 2000).
Policonsumidores
Para poder hacer frente al consumo adicional de drogas, incluyendo el alcohol, el trabajador debe tener conocimiento de ello. Lo mejor sería si la relaciona terapéutica fuera tal que estos temas pudieran discutirse. El temor a ser expulsados de tratamiento debido al consumo adicional de drogas no sirve para una relación basada en la confianza y la cooperación entre el prescritor y el cliente.
Las estrategias para intentar reducir el comportamiento de riesgo incluyen: el aumento de las dosis de metadona y posiblemente otro fármaco, la frecuencia de la recogida de las dosis de metadona, el consumo supervisado, proponerse objetivos de tratamientos realizables y para finalizar la suspensión de la prescripción de metadona en algunos programas.
Grupos de Minorías étnicas
En muchas zonas, la dependencia de opiáceos puede ser un problema entre las minorías étnicas pero a menudo los servicios son puestos en marcha y dirigidos por personas de la población y cultura general del país. Para conseguir hacer que los servicios sean más atractivos para las minorías es importante poner en marcha servicios dirigidos a los usuarios de drogas de estas minorías en la zona ofreciéndoles servicios apropiados para su cultura. Podría ser importante, también, que el personal de los servicios de drogas refleje la constelación de población distinta de esta zona.
Personas en la cárcel
Las personas que están en prisión deberían tener acceso a las mismas opciones de tratamiento que tendrían si estuvieran libres. En 1998, La conferencia sobre Drogas y Prisión en Oldenburg, dió una serie de consejos dirigidos a los servicios de drogas dentro de las cárceles. Recomendaron poner a disposición de los presos una amplia gama de servicios de drogas, incluyendo el tratamiento de sustitución (tanto la desintoxicación como el mantenimiento) y que es necesario que los funcionarios de prisión estén formados en el tema de las drogas y en los problemas (de salud) asociados.
Las personas en mantenimiento dentro de la comunidad deberían tener la opción de continuar en mantenimiento dentro de la prisión además porque la discontinuidad del tratamiento de mantenimiento con metadona puede llevar a niveles más altos de comportamientos de riesgo (El estudio de Metadona Suizo, 1996).
Las personas que reciben tratamiento de sustitución en la cárcel deben poder continuar con dicho tratamiento al abandonar la cárcel. Existe un alto riesgo de sobredosis y muertes después de abandonar la cárcel si los pacientes han estado abstinentes a opiáceos (Darke et al., 1996). Se deberá decidir si se continúa de acuerdo con el programa de tratamiento en el que el preso participa fuera de la cárcel (Recomendaciones Europeas, 1998).
Las personas hospitalizadas
Es importante que los hospitales generales reconozcan a un paciente dependiente de opiáceos. Tras haberse realizado una correcta valoración y después de ponerse en contacto con los servicios de tratamiento de drogas, los pacientes deberán poder continuar con su medicación de metadona que habrá de ser controlada de tal manera que se asegure la finalización del tratamiento médico por el que el paciente entró en el hospital. Es importante aclarar que los hospitales generales no se deberían considerar como centros de desintoxicación
Las condiciones en el hospital sólo deben favorecer la recuperación y el tratamiento del problema médico.
El departamento de urgencias de un hospital puede encontrarse con dos situaciones:
1. El enfrentarse a un cuadro de gran abstinencia o de sobredosis.
2. El enfrentarse a problemas relacionados con otras drogas.
La colaboración entre los servicios de drogas y los departamentos de urgencias es importante y se deberían elaborar políticas/protocolos conjuntos entre los dos departamentos a nivel local.
Personas que viajan
Las personas deberían poder viajar y llevar consigo su propia medicación. Si la prescripción tuviera que ser a diario deberían ponerse en contacto con un servicio local. Algunas páginas Web proveen información sobre los programas de metadona que quieren prescribir la metadona a personas de otros países. El Punto Europeo de Asistencia con Metadona de Euro- Methwork:http://www.euromethwork.org/ e INDRO Internacional con base en Alemania:http://home.muenster.net/~indro/ provee información sobre programas con metadona que quieren prescribir metadona a personas de otros países).
Figura 2: pasos a seguir en el Tratamiento con Metadona
La persona viene al programa
Acogida por un miembro del equipo
Recogida administrativa de datos personales
Reconocimiento siempre que la persona cumpla con los criterios de admisión (si es aplicable)
Reconocimiento llevado a cabo por un médico
Valoración de la dependencia de opiáceos mediante:
Entrevista personal
Reconocimiento médico
Análisis de orina
Valoración del nivel de dependencia
Plan de tratamiento (mantenimiento, desintoxicación)
Inducción y cálculo de la dosis inicial
El paciente permanece bajo supervisión durante unas horas para controlar si la dosis inicial es correcta. En caso de que reaparezcan síntomas de abstinencia, se suministrará una dosis adicional. Dar al paciente información detallada sobre el tratamiento y advertirle de los riesgos que conllevan el consumo de otras drogas
Admisión psicosocial por un trabajador social/psicólogo
Valoración de los problemas que hay que tratar
Coordinación con los servicios pertinentes
En caso de co-morbilidad coordinarse con los servicios médicos pertinentes
Período de estabilización para establecer la dosis adecuada
(Puede llevar hasta seis semanas)
Régimen de Mantenimiento o desintoxicación
Revisión periódica (dependiendo del tipo de tratamiento)
Establecer nuevos objetivos
Otras drogas de sustitución
Existen otras drogas de sustitución para el tratamiento de la dependencia a opiáceos, principalmente los opiáceos que actúan en los receptores m del cerebro, que han sido probados de forma formal o informal en diferentes países. Dentro de este manual de metadona trataremos brevemente tres de ellos: LAMM, buprenorfina y la heroína.
Levo –alfa- acetilmetadol (LAAM) es un agonista y un analgésico opiáceo sintético del tipo de la morfina relacionado con la metadona. Ha sido estudiado detalladamente en los años setenta como una alternativa a la metadona. Sus mayores ventajas respecto a la metadona es su vida media más larga, de 48 horas y la oportunidad de mantener intervalos más largos entre las dosis.
La investigación sugiere que el tratamiento con LAAM es seguro, y que por lo menos es tan efectivo como la metadona para el tratamiento de la dependencia de opiáceos, si bien a los temas de acumulación se les debe dar más importancia (Johnson et al, 1999)
La dosis de LAAM para pacientes procedentes del tratamiento de mantenimiento con metadona debería ser 1,2 o 1,3 veces la de la metadona (sin pasar de los 120Mg). Por ejemplo, se recomienda administrar LAAM los lunes y miércoles y aumentar la dosis, entre un 15% y un 40%, los viernes para así tener tratamiento para tres días.
La Buprenorfina es un agonista parcial m y un antagonista k que ha sido utilizado en muchos países para controlar el dolor. La Buprenorfina tiene efectos subjetivos como los de la morfina y produce tolerancia cruzada con otros opiáceos. Puede que no siempre sea apropiado tratar a todos los pacientes con el agonista total que es la metadona. La acción de agonista parcial m y antagonista kparece hacerlo más seguro en caso de sobredosis y con menos posibilidades de ser desviado al mercado negro que los opiáceos puros. Además potencialmente facilita una fase de abstinencia más fácil. Tenemos conocimiento de experiencias positivas en diferentes lugares (está registrado como tratamiento para la dependencia de opiáceos en Francia y en Portugal bajo el nombre de Subutex) y en conjunto, es probable que encuentre un lugar como una farmacoterápia alternativa en el tratamiento de la dependencia de opiáceos ( Mattick et al. in: Ward et al., 1998)
La Buprenorfina no debería administrarse antes de haber pasado al menos cuatro horas después de la última dosis de heroína con el fin de prevenir síntomas de abstinencia. Si el paciente proviene de un tratamiento de mantenimiento con metadona, la dosis diaria de metadona deberá rebajarse a 30Mg al día antes de empezar con la buprenorfina.
Los estudios han demostrado que la Buprenorfina es tan efectiva como la metadona como sustancia de mantenimiento en la reducción del consumo ilícito de opiáceos, en la retención en tratamiento y reduciendo el deseo y consumo de la heroína. Además, la Buprenorfina parece contener menos riesgo de sobredosis que la metadona debido a que produce una relativamente limitada depresión respiratoria y las personas no dependientes la toleran mejor. Para finalizar, en teoría la acción agonista parcial m y la antagonista k de la Buprenorfina puede hacer que los síntomas de abstinencia de esta medicación sean menos severos que los de los agonistas puros, como la metadona y la heroína, aunque este tema debería ser estudiado más a fondo.
La Buprenorfina ha probado tener potencial de abuso. Especialmente cuando se inyecta por vía subcutánea (pero también por vía parenteral o inhalada) ha mostrado producir euforia y los mismos efectos que un opiáceo. En algunos países (incluyendo Australia, Francia, Finlandia, Nueva Zelanda, Escocia y España) ha sido constatado el abuso a la Buprenorfina.
Algunos estudios han sugerido que una inducción inicial con buprenorfina puede ser útil antes de decidir el tratamiento de mantenimiento más apropiado (Uehlinger, 1998).
La heroína o diacetilmorfina es un analgésico opiáceo considerado como una droga ilegal en la mayoría de los países. Su mayor desventaja es su corta vida media por lo que se necesitan varias dosis diarias, lo que la convierte en una alternativa cara e inconveniente. Se han realizado pocos estudios sobre esta opción de tratamiento. Los primeros estudios provienen de psiquiatras del Reino Unido que han podido prescribir heroína durante mucho tiempo. Solo recientemente ha podido ser investigada sistemáticamente mediante ensayos controlados en algunos países
(Suiza y Los Países Bajos) como una opción de tratamiento terapéutico de mantenimiento alternativo (Uchtenhagen et al. ,1999; Johnson, et al. ,1999)
Vías de administración: oral o por vía parenteral
Aunque la mayoría de la metadona se prescribe de forma oral, hay algunas iniciativas en algunas partes del mundo de prescripción de tratamientos de sustitución inyectables. Algunos pacientes han dado resultados pobres con el mantenimiento por vía oral. Hay estudios que han comparado a grupos que reciben la metadona oral con grupos que reciben metadona por vía parenteral u otras drogas de substitución. Pero no hay suficiente evidencia para sostener que prescribir el mantenimiento con metadona inyectable tiene mejores resultados a largo plazo mejorando las conductas saludables y reduciendo el riesgo que el mantenimiento con metadona por vía oral. Todo lo que se puede decir es que pueden existir importantes riesgos y algunos beneficios posibles asociados con la prescripción de la metadona por vía parenteral (Ward et al., 1998.)
Intervenciones psicosociales
En la mayor parte de los programas las intervenciones psicosociales son consideradas como la parte central del tratamiento con metadona. Estudios realizados en los Estados Unidos han demostrado que determinadas características de los programas están asociadas con el éxito del tratamiento, como una amplia gama de servicios y la integración de los servicios médicos, psicológicos, de aconsejamiento y administrativos (Ball y Ross, 1991). McLellan et al. (1993) describieron que los pacientes que recibieron aconsejamiento y otros servicios psicosociales durante su tratamiento con metadona tienen mejores resultados que los que sólo recibieron metadona.
La importancia del aconsejamiento como adjunto a la metadona en el tratamiento de dependencia a opiáceos está muy aceptada. Sin embargo, es importante nombrar algunas limitaciones en la práctica del aconsejamiento. Como en el caso de cualquier otro grupo de pacientes que reciben cualquier tipo de tratamiento, los pacientes en mantenimiento con metadona pueden tener diferentes necesidades y puede que reaccionen de forma distinta a los componentes del tratamiento. La necesidad de aconsejamiento se debería estudiar según la necesidad de cada paciente.
En general, en el momento de admitir a un paciente nuevo, se debe hacer una valoración de la necesidad de aconsejamiento. Algunos pacientes necesitan más ayuda que otros para poner orden en su vida y aquí es donde podría ayudar el aconsejamiento. Por otro lado, no hay razón para que los pacientes estables, sin mayores problemas de vida, necesiten aconsejamiento alguno.
Además, la experiencia enseña que no todos los terapeutas están igualmente preparados para poder ayudar a dar un cambio positivo en la vida de sus clientes. Si el éxito de los terapeutas depende de técnicas aprendidas o de las características personales del terapeuta está por demostrar. En cualquier caso es necesario poner en marcha protocolos y estándares para el aconsejamiento, que no es el objetivo de este manual. Pensamos que es necesario que se escriban manuales dedicados al aconsejamiento para los programas con metadona.
Los pacientes con trastornos psiquiátricos pueden beneficiarse de psicoterapia. Sin embargo, no hay razón para creer que la psicoterapia es un tratamiento para todas las personas dependientes de opiáceos.
Capitulo cuarto: Cuestiones prácticas para la organización del programa
Los servicios de tratamiento con metadona se organizan de diferentes maneras a través de Europa. Con frecuencia la legislación local sólo permite a centros especializados prescribir la metadona y en otros lugares son los médicos de cabecera y las farmacias de la comunidad los que están implicados. La cuestión es si el tratamiento con metadona se considera una atención especializada o parte de la atención primaria, lo que dependerá de la legislación local y de la manera en que la asistencia sanitaria esté organizada en una área determinada. Otra cuestión es si el tratamiento con metadona se basa en la prescripción o en la dispensación.
En el momento en que un sistema de tratamiento se pone en marcha en un país, debería ser pensado como una parte integral de todos los recursos de la comunidad que atienden los problemas sociales y de salud. Debería estar ‘basado en la población’(WHO Comité de expertos en Dependencia de Drogas, 1998)
Este capítulo se centrará en los puntos fundamentales para poner en marcha un programa modelo de tratamiento con metadona. Los puntos que trataremos incluyen los requisitos para la composición del equipo, el papel de otros servicios y la estructura física del centro
Requisitos para la composición del equipo
A nivel mundial las opiniones son muy distintas respecto en quien debe prescribir la metadona para el tratamiento de la dependencia de drogas. De cualquier modo, siempre debe hacerlo un médico, sea éste un especialista, un médico de cabecera o un psiquiatra.
Formación
Es obvio que un médico necesitará algún tipo de aprendizaje sobre los temas específicos de la dependencia de opiáceos para poder convertirlo en un buen clínico. Los programas de aprendizaje son esenciales para preparar a un médico para que pueda llevar a cabo un a buena práctica clínica. Que estos programas de aprendizaje formen parte de la formación general de los médicos o sólo dados a personas que empiezan a trabajar en el campo de las drogas es un aspecto abierto y depende de la situación local. Lo mejor sería una combinación de ambos. Las Facultades de Medicina deberían incluir en su plan de estudios la dependencia de drogas y las diferentes formas de tratamiento. Además debería haber un programa de formación especializada para los médicos que empiezan a trabajar en el campo de la dependencia de drogas y en el tratamiento con metadona.
Las posibilidades de aprendizaje son igual de importantes para todos los miembros del equipo relacionados con el tratamiento de la dependencia de opiáceos. El contenido de estos cursos debería abordar la farmacología, la toxicología y tanto los aspectos clínicos como los psicosociales de la dependencia de opiáceos. Además, frecuentes seminarios, la supervisión y el contacto con compañeros es esencial, en cualquier campo de la medicina, para mantenerse al día de las novedades.
El trabajo en equipo
Los médicos no deberían prescribir la metadona de manera aislada. Un abordaje multidisciplinario para el tratamiento de la drogodependencia es esencial. Si el tratamiento es dado por un médico de cabecera, el personal encargado del tratamiento con metadona incluye al administrador y posiblemente a la farmacia de la zona. Si el tratamiento es dado por un servicio especializado, el personal de cualquier programa de tratamiento incluye enfermeras y personal administrativo. La mayoría de los programas además tendrán asistentes sociales, educadores, terapeutas y probablemente incluso un psicoterapeuta como parte del personal fijo o a través de la cooperación con otros servicios. Una valoración completa del paciente, junto con los otros profesionales implicados, siempre debería hacerse así como el establecer los objetivos del tratamiento.
La buena dirección incluirá factores que son probablemente relevantes para cualquier tipo de organización en donde las personas trabajan juntas y en donde hay clientes de por medio. Una descripción clara de cada cargo, incluyendo una lista explícita de las funciones, es necesaria al igual como una supervisión regular. Las reuniones regulares del equipo facilitaran la coordinación y, el análisis y discusión de clientes que necesitan visitar a más de un miembro del equipo. Que los procedimientos dentro de un programa sean claros no es solo importante para el equipo sino también tendrán un impacto en los resultados esperados del tratamiento de los pacientes"
El papel del médico
Un médico que prescribe drogas controladas, incluyendo la metadona, para el tratamiento de la dependencia de drogas debería tener conocimientos básicos de la farmacología, toxicología y de las indicaciones clínicas del uso de la droga, régimen de dosis y una estrategia de control terapéutico si quieren prescribir con responsabilidad.
Cualquiera que sea la composición profesional del equipo al cargo de un programa de tratamiento con metadona, la prescripción es la responsabilidad particular del médico que firma la receta. Esta responsabilidad no puede ser delegada.
La responsabilidad de todos los médicos es atender las necesidades de salud en general y los problemas relacionados con las drogas, esté o no el paciente preparado para abandonar el consumo de drogas. El médico tiene la responsabilidad de asegurarse de que el paciente recibe la dosis correcta y de haber tomado las medidas a su alcance para asegurarse que la droga se consume apropiadamente y no va a parar al mercado negro. Un cuidado particular debe tomarse en la inducción, especialmente cuando nos hemos de fiar de la dosis de opiáceo que el paciente dice tomar.
Es conveniente llevar a cabo revisiones médicas con regularidad (por lo menos cada tres meses) especialmente en pacientes cuyo consumo de drogas se mantiene inestable.
El papel de la enfermera
Las enfermeras pueden trabajar con usuarios de drogas en diferentes lugares, en los hospitales en los centros de tratamiento y su papel puede variar de país en país. Su destreza y su capacidad van desde las valoraciones de los usuarios de drogas, al aconsejamiento, realizando distintos aspectos del tratamiento, como la dispensación de la medicación, curar las heridas y limpiar los abscesos, hasta la educación y formación sanitaria. En la mayoría de los programas son las responsables de controlar el cumplimiento con la medicación y de coordinar los distintos tratamientos o servicios que recibe cada paciente. En algunos programas las enfermeras asumen la responsabilidad final del programa de tratamiento (Loth, 1998)
En caso de que la medicación se lleve a casa, es importante comunicarle al paciente que la metadona y otras drogas prescritas deberán estar fuera del alcance de los niños.
El papel del trabajador de drogas/terapeuta/educador
Los trabajadores en el campo de las drogas provienen de diferentes formaciones profesionales: enfermería, educación, asistentes sociales o del sistema judicial. Su función profesional puede considerarse como la parte principal de todo el conjunto de servicios psicosociales requeridos para un tratamiento global. Los trabajadores de drogas pueden ofrecer apoyo, consejo y aconsejamiento básico, y pueden actuar como el profesional de referencia del cliente. A menudo están metidos en otro tipo de servicios de drogas, como trabajo de calle, programas de intercambio de jeringuillas y centros residenciales.
La función primordial del trabajador de drogas es dar aconsejamiento a los usuarios de drogas y tratar la situación de las relaciones familiares y personales, la situación del cuidado de los niños, de la vivienda, de subsidios sociales y de los temas relacionados con la justicia criminal. La competencia profesional y la efectividad clínica están estrechamente relacionadas con su formación, una supervisión competente, la acreditación formal y las habilidades personales.
El papel del psicólogo clínico
Las técnicas psicológicas se han convertido en el centro de una práctica clínica adecuada de la dependencia de drogas en la mayoría de los países y son un componente importante junto a la farmacoterapia. Los psicológicos clínicos plantean modelos sobre dependencia de drogas, combinando las teorías sociales y neurobiológicas. Por ejemplo, las técnicas de motivación pueden ser importantes en los procesos de valoración para atraer a los usuarios de drogas al tratamiento al igual que para prevenir la recaída durante el régimen de desintoxicación. Los pacientes con problemas de salud mental coexistente se pueden beneficiar de terapias específicas, como la cognitivo-conductual.
El papel de los farmacéuticos
Los farmacéuticos del hospital juegan un papel importante cuando un paciente que se mantiene con metadona es admitido en el hospital. Pueden advertir a los médicos y a las enfermeras de las posibles interacciones de los distintos fármacos con la metadona y como se debe prescribir metadona a los pacientes al ser admitidos o al darles de alta.
En algunas partes es el farmacéutico de la comunidad el que dispensa la metadona. En este caso, el médico prescritor y el farmacéutico que la dispensa deberían coordinarse regularmente sobre el paciente en particular y el régimen de prescripción. Algunos países abogan por la posibilidad de la toma de la metadona supervisada en la farmacia. Si los farmacéuticos están de acuerdo en esto, tendrán que recibir unos cursos y orientación específica y no hace falta mencionar que siempre se debe respetar la intimidad del paciente.
Los farmacéuticos juegan un papel crucial, en el control de las prácticas de prescripción a través del control de las recetas por las posibles interacciones medicamentosas y de los registros de los pacientes. Además pueden controlar la validez legal de las recetas y si son falsificadas. Además de otros servicios que las farmacias pueden proveer como el intercambio o la venta de material de inyección, pueden informar y aconsejar a los pacientes y derivarles a los programas de tratamiento.
Registro de datos
Cada intervención deberá registrarse y en particular se debería guardar la información sobre la prescripción bien sea escrita de forma clara y minuciosa o por ordenador. Mantener el historial de un paciente, firmado por los encargados del tratamiento, puede ser de utilidad para el tratamiento. Otros miembros del equipo médico que consulten al paciente deberían ser informados del tratamiento actual.
En Europa existen diferentes regulaciones sobre el derecho a la confidencialidad. En algunas zonas existe un registro central de las personas que reciben tratamiento con metadona. Este registro no debería suponer el paso de la información a otros servicios o instituciones que no sean los médicos y no debería tener repercusiones para los pacientes, como pudiera ser la pérdida de los derechos civiles. Su principal objetivo debería ser proteger el servicio, los usuarios del servicio y los profesionales del servicio al igual que prevenir la prescripción múltiple y facilitar la investigación o las decisiones sobre financiación ( la guía Irlandesa, 1997)
En zonas donde no existe un registro, debería haber alguna forma de control y vigilancia de la prescripción y suministro de la metadona.
La dispensación
La persona cuyo nombre figura en la receta es la que deberá recoger la metadona personalmente, a menos que no pueda por razones de causa mayor. Al principio del tratamiento, la metadona se debería dispensar a diario. Cuando el paciente va mejorando, el régimen puede reducirse gradualmente hasta tres veces y sucesivamente dos veces a la semana y finalmente semanalmente. No se recomienda dispensar de una vez más que la dosis total de una semana, excepto en ocasiones especiales y si la persona va de viaje. El objetivo es conseguir la autonomía máxima del paciente y el control de su propia medicación, por ejemplo, recogiendo la metadona en la farmacia local.
En algunos países se ha recomendado la toma de la metadona supervisada para algunos pacientes, especialmente para los nuevos. Para valorar la necesidad de controlar la ingestión durante un período más largo de tiempo que la fase de inducción se tendrá en cuenta los factores sociales del paciente, tales como el desempleo y la responsabilidad de tener niños a su cargo.
Otros servicios
Como afirmamos anteriormente, el éxito del tratamiento con metadona está en parte más influenciado por la disponibilidad de otros servicios que por la farmacología. La necesidad de aconsejamiento y psicoterapia han sido comentados anteriormente. La relación con los otros servicios sociales y los médicos ha sido también discutida anteriormente en este informe. En caso de comorbilidad, se debería fortalecer el contacto con otros servicios, coordinado, posiblemente, por los profesionales del equipo de drogas (terapeuta de referencia).
Se considera parte del programa de tratamiento intentar resolver cualquier problema social, legal o médico. Otros servicios relacionados directamente con la dependencia de opiáceos que serían unas prestaciones complementarias beneficiosas para cualquier programa de tratamiento incluye la disponibilidad de material de prevención como jeringuillas limpias y equipo de inyección o para vender o para intercambiar por el usado y información sobre la salud y otros comportamientos de riesgo y como prevenirlos. Para finalizar, la presencia de un proyecto de trabajo de calle en la zona puede ser de ayuda para mantener contacto con las personas que no participan en los servicios existentes al igual que para mantenerse al día de lo que ocurre en la calle con el consumo de drogas.
Estructura física
La primera condición del programa es que sea seguro. Seguro en el sentido de que la gente puede confiar en los profesionales y que la información personal sea tratada de acuerdo con los estándares médicos y no se de a terceras partes no médicas. Parecerá obvio, pero es esencial para que un programa tenga éxito que los pacientes sean tratados con respecto y se respete su intimidad.
Es importante que el personal del tratamiento no juzgue a los pacientes. Por ejemplo, algunos estudios han señalado que en un programa de mantenimiento con metadona en donde se ve claramente que los profesionales tienen una política orientada a la abstinencia irá perdiendo a sus pacientes mucho más rápido que un programa orientado al mantenimiento. Esta diferencia permaneció después de corregir según dosis de metadona (Vosseberg, 1998)
Otro requisito, obvio para cualquier servicio médico, es que los locales estén limpios. Se recomienda que el personal que trabaja en el tratamiento de la dependencia de opiáceos esté vacunado contra la hepatitis B y se realicen controles periódicos de tuberculosis.
La localización del programa debería responder a algunas condiciones importantes. Ya que los pacientes deben acudir al programa con regularidad, y en algunos casos a diario, es importante que esté localizado en un sitio céntrico. La proximidad de una parada de servicio público es una ventaja. Especialmente para los clientes que trabajan es importante que los horarios de apertura sean flexibles. Por ejemplo que el programa abra por la mañana temprano o al término de la jornada laboral, permitiendo a las personas atender el programa sin tener que perder parte de su día productivo.
Para evitar un estigmatización es importante tener una fachada neutra, que el cartel de fuera diga algo neutral, por ejemplo ‘servicio de salud’ en lugar de ‘unidad para el tratamiento de la dependencia de drogas’.
Es importante ponerse en contacto con la policía local para explicarles lo importante que es atraer al programa a las personas dependientes de drogas sin que tengan miedo de tener problemas con la policía. Es importante ponerse de acuerdo de no haya presencia policial delante del centro o que no patrullen en las proximidades lo que podría causar pánico y desconfianza entre los clientes y ahuyentarlos
Por otro lado, la mayoría de los programas nuevos encontrarán resistencia del vecindario al enterarse de la puesta en marcha de un centro de tratamiento contra las drogas en el barrio. En general, los servicios de drogas son vistos como lugares para atraer a indeseables y los relacionan con la presencia de holgazanes, embriaguez y robos en casas. La resistencia de la comunidad sucede en la mayoría de los casos antes de poner en marcha el programa. En el momento en que están en funcionamiento, el vecindario tiende a aceptarlos.
En caso de que un servicio nuevo se ponga en marcha en una zona determinada es importante ponerse en contacto con algunos grupos del vecindario y con los representantes. Es importante explicarles las reglas y las regulaciones del centro. Además es interesante comentarles los beneficios potenciales que puede traer el servicio y en particular se les debería explicar el impacto que tendrá reduciendo la criminalidad en el vecindario a través de la oferta de tratamiento. Puede ser importante poner reglas y regulaciones para los clientes con el fin de mantener el orden y evitar cualquier molestia al vecindario.
Una regla importante es impedir que los clientes vagabundeen por las afueras del centro.
En algunos países se han utilizado autobuses móviles (Los países Bajos, Italia y en Boston (USA) en donde no era posible establecer clínicas permanentes. Las unidades tienen la ventaja adicional que pueden alcanzar más zonas en una área determinada.
Financiación
En el apartado segundo describimos algunos estudios sobre el cálculo de los gastos del tratamiento con metadona en Estados Unidos y en el Reino Unido. Ambos estudios llegaron a la conclusión de que los gastos del tratamiento con metadona es coste-efectivos y que es mucho más barato tratar a personas, con dependencia de opiáceos, con metadona que dejarlos en la calle sin tratamiento.
La nueva Estrategia Sobre Drogas de la Unión Europea (2000-2004) resalta que la puesta en marcha de actividades eficaces en el área de las drogodependencias necesitará una financiación apropiada. (Consejo de la Unión Europea, 1999).
Quien financiará los gastos del tratamiento con metadona variará de país en país. Algunos países ofrecerán la metadona gratuitamente para todas las personas que estén en tratamiento de dependencia de opiáceos. Un tanto por cien puede venir de la seguridad social, y otra parte puede ser pagada directamente por el estado. En algunos casos, los pacientes deberán pagar su propio tratamiento. Los fondos del tratamiento con metadona dependerán del sistema de financiación del sistema sanitario en una zona en particular.
En Liverpool (Reino Unido) se ha introducido un sistema de financiación muy interesante. Este ‘Outcome Funding Framework"(Sistema de Financiación de Resultados) es una inversión conjunta y un plan de integración, en donde diferentes departamentos de servicios públicos trabajan juntos, como el ayuntamiento, los servicios sociales, el servicio de libertad condicional y la policía. Estos inversores inventaron y probaron un abordaje a base de un sistema global que integrar la planificación, la oferta de servicios sociales y la financiación (Dowds, 2000).
Participación del consumidor
Se recomienda que los pacientes de metadona participen en el desarrollo y la puesta en marcha de los programas de tratamiento. En particular, se les deberían dar la oportunidad de hacer regularmente una valoración sobre los servicios que reciben. En la actualidad, en Europa, en muchos programas hay grupos de usuarios de los servicios que trabajan estrechamente con el personal de la clínica, y su opinión debería ser importante en cuestiones de política y de práctica. Organizaciones como NAMA, ( Alianza Nacional de Defensores de la Metadona), en Estados Unidos y La Alianza de Metadona en el Reino Unido han demostrado su valor apoyando a los pacientes y permitiéndoles participar en el amplio debate sobre los tratamientos de drogas.
Tales iniciativas permiten que el contacto entre los pacientes y los profesionales sea más estrecho, al igual que cada parte comprenda mejor a la otra. Algunos programas implican a los pacientes en el desarrollo de protocolos de tratamiento y les facilitan el acceso a los servicios de soporte de los pacientes.
En el Reino Unido, siguiendo la adopción del ‘Capitulo de los Pacientes" en 199?, en la actualidad es normal que los pacientes del servicio de salud participen en el diseño y desarrollo de los servicios clínicos (Nelles, 2000).
Capítulo 5º: Control y evaluación
Gran cantidad de investigación se ha realizado en los diferentes aspectos del tratamiento con metadona. El seguimiento y la evaluación de los servicios y los programas son una parte esencial para una buena práctica. La mayoría de los programas tendrán algún sistema de seguimiento/control de sus actividades: Cuántas personas se visitan, con qué frecuencia, que cantidad de metadona se prescribe, etc. Sin embargo, la evaluación de los resultados del tratamiento o un análisis de los costes-beneficios del tratamiento no se suelen hacer.
Uno puede preguntarse si es necesario continuar evaluando un tratamiento que ha demostrado ser beneficioso. La finalidad de la colaboración anteriormente mencionada Cochrane Collaboration es exactamente evitar el tener que volver a inventar la rueda ofreciendo la evidencia disponible para cualquier tratamiento y actualizarla, cuando nuevas evidencias son disponibles, en la biblioteca electrónica publicada cada cuatro meses (http://www.update-software.com).
Sin embargo, hemos podido comprobar que la manera en que se ofrece el tratamiento es importante para los resultados. Por tanto es importante que cualquier servicio que se ofrezca al público tenga un mecanismo para evaluar su propio éxito. Es importante tener mecanismos de control para ver si los distintos profesionales están realizando su trabajo de forma apropiada, o que los pacientes admitidos en tratamiento son los apropiados para el tipo de tratamiento.
El control de las distintas actividades debería ser una práctica común en cualquier programa. El mantener registros de las actividades es esencial, pero incluso más importante es el analizar estos datos. Un análisis descriptivo sobre la base del control/seguimiento de las actividades es siempre posible y cuando se compara con los gastos de una intervención dada, se puede hacer un análisis de costes-beneficios.
Para cualquier tipo de evaluación de una intervención determinada es necesario hacerse una pregunta clara, definir los objetivos a priori y valorar la necesidad de dicha intervención. Además es esencial verificar si estas midiendo lo que quieres saber.
Además de los conocidos métodos cuantitativos de evaluación, como el control de las actividades y el análisis descriptivo o de costes-beneficios uno puede utilizar otros tipos de instrumentos. Se podría llevar a cabo una encuesta entre los clientes basada en un cuestionario con el fin de comprobar si los pacientes están contentos con lo que se les está ofreciendo y de la manera que se les está ofreciendo.
Una valoración de la calidad del servicio podría realizarse con instrumentos más cualitativos como es el ‘grupo de enfoque’ (Focus group), o mediante entrevista en profundidad con los profesionales, los clientes, los grupos de consumidores, los vecinos, los representantes de la comunidad, la policía, etc.
Nunca está mal implicar a expertos externos para este tipo de evaluaciones. Los investigadores del mercado, asesores de dirección y organización o los grupos de consumidores podrían dar sugerencias para mejorar el servicio de entrega.
La evaluación debería ser parte integral de los programas, posiblemente hecha por expertos independientes y los resultados de estas evaluaciones deberían tomarse en cuenta a la hora de diseñar programas nuevos. En este campo, El Observatorio Europeo sobre Drogas y Drogadicción (EMCDDA), ha publicado y continuará publicando unos métodos para la evaluación de las actividades y modelos para la valoración de las políticas (El Consejo de la Unión Europea, 1999).
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Anexo 1: Relación de colaboradores
Nuestro agradecimiento a las siguientes personas que han hecho comentarios y observaciones sobre el primer concepto de este manual durante el Comité de expertos en mayo del 2000 en Ámsterdam y por revisar el segundo borrador:
§ Michael Farrell, Reino Unido
§ Andrej Kastelic, Eslovenia
§ Bill Nelles, Reino Unido
§ Gerrit van Santen, Países Bajos
El segundo concepto fue enviado a un amplio grupo de expertos de los que hemos recibido importantes comentarios y observaciones:
§ Icro Maremmani, Italia
§ Luis Patricio, Portugal
§ Marta Torrens, España
§ Alex Wodak, Australia
Para finalizar, nos gustaría agradecer a las siguientes personas por su ayuda y por ofrecernos literatura importante:
§ Robert Ali, Australia
§ Joe Barry, Irlanda
§ Andrej kastelic, Eslovenia
§ Holly Catalina, Estados Unidos
§ Ernest Drucker, Estados Unidos
§ Michael farrell, Reino Unido
§ Robert Haemming, Suiza
§ Sonya Martín, Italia
§ Emilis Subata, Lituania
§ Ambros Uchtenhagen, Suiza.
Anexo 2: Literatura recomendada y páginas Web de interés
Toda la literatura referida en esta guía y reseñada detalladamente en la bibliografía es fundamental para el tema del tratamiento con metadona para la dependencia de opiáceos. Debemos resaltar algunos trabajos por ofrecernos una visión clara y práctica sobre el tema:
§ A Preston (1996). The Methadone Briefing. Island Press, UK.
§ R Humeniuk, R Ali, J White, W Hall and M Farrell (2000). Proceedings of the expert workshop on induction and stabilisation of patients onto methadone. Monograph series no. 39. Adelaide,Australia. ISBN 0642415080.
§ J Ward, R Mattick, W Hall (1998) Methadone Maintenance Treatment and other Opioid Replacement Therapies. Harwood Academic Publishers, Amsterdam, The Netherlands.
§ International Forum (1994). The National Methadone Conference 1994, National Institute of Drug Abuse (NIDA). Methadone Maintenance Treatment Research in the United States.Rockville, MD.
§ The UK Guidelines (1999). Drug Misuse and Dependence Guidelines on Clinical Management. Department of Health. The Scottish Office Department of Health. Welsh Office. Department of Health and Social Services, Northern Ireland. 1999.
§ WHO Expert Committee on Drug Dependence (1998). WHO Technical Report Series, Geneva,Switzerland.
§ Council of the European Union (1999). 12555/2/99 Cordrogue 64 rev 2. European Union Drugs Strategy (2000-2004).
§ The Swiss Methadone Report (1996). Swiss Federal Office of Public Health, Switzerland; Addiction Research Foundation, Canada.
Páginas Web de interés:
§ http://www.euromethwork.org/
§ http://home.muenster.net/~indro/
§ http://www.doh.gov.uk/drugdep.htm
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