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lunes, abril 09, 2012

La epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sida

La epidemia del virus de la 

inmunodeficiencia humana (VIH) y sida





Texto completo

La epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sida es un proceso complejo que está influenciado por múltiples circunstancias y factores de tipo biológico, demográfico, social, cultural, conductual, económico, médico, asistencial, etc. Sobre ella inciden las intervenciones del sistema de salud, pero también de otras administraciones no sanitarias, de las organizaciones no gubernamentales y de diferentes grupos sociales1. En ocasiones coinciden factores e intervenciones con efectos diferentes, e incluso contrapuestos, sobre los indicadores que describen la epidemia. Así, por ejemplo, la prevención tiende a disminuir el número de personas vivas infectadas por el VIH, mientras que los tratamientos antirretrovirales contribuyen a mantenerlo2.
En el estudio de esta epidemia se reconocen dos acontecimientos biológicos principales: la infección por el VIH y el fallecimiento. Además, con fines epidemiológicos, en Europa se llegó al consenso de clasificar como casos de sida a aquellas personas infectadas por el VIH que han presentado alguna de las llamadas enfermedades indicativas3. De esta forma, los casos de sida reflejan el subgrupo de personas infectadas que han padecido enfermedades graves, fruto de la inmunodepresión ocasionada por el VIH. La cuantificación de estos acontecimientos en ocasiones presenta dificultades; baste decir que un porcentaje no precisado de las personas infectadas por el VIH permanece sin diagnosticar y desconoce su estado de infección.
La complejidad que comporta el estudio de esta epidemia contrasta con el interés que suscita, no sólo entre los profesionales que trabajan en este campo, sino también en otros profesionales de la salud, en los medios de comunicación y en amplios sectores de la sociedad. En España existen sistemas de información y múltiples estudios que generan abundantes datos sobre la situación epidemiológica de la infección por el VIH y el sida4-17. Sin embargo, la forma en que dicha información viene presentada, la dificultad inherente a determinadas metodologías y la necesidad que tienen los estudios de centrarse en aspectos muy concretos impiden que los profesionales que no estén versados en este campo obtengan respuestas directas y sencillas a preguntas fundamentales que se plantean con frecuencia: ¿se está logrando frenar la transmisión del VIH?, ¿cómo ha evolucionado el número de personas infectadas por el VIH en los últimos años?, ¿cómo están afectando los nuevos tratamientos antirretrovirales al número de casos de sida?18.
El presente trabajo pretende describir la evolución del número de personas infectadas por el VIH y de los casos de sida en España hasta 1998, de forma sencilla y comprensible para profesionales sin conocimientos epidemiológicos especiales, pero interesados en esta enfermedad. Se parte de la información existente sobre infectados por el VIH, casos de sida y mortalidad asociada al sida que, incorporada en modelos matemáticos, simula el comportamiento de la epidemia y permite reconstruir la evolución de los principales indicadores epidemiológicos.
Población y métodos
El objeto de este estudio es el conjunto de la epidemia de VIH y sida en España durante el período 1980-1998, sin distinción entre categorías de transmisión. Se consideraron tres hechos de interés: la infección por el VIH, el sida y el fallecimiento. La metodología constó de varios pasos en los que se fueron incorporando datos y ajustes, basados en las fuentes de información y en los estudios epidemiológicos consultados.
Se partió del número de nuevos diagnósticos anuales notificados al Registro Nacional de Casos de Sida5, se corrigió el retraso en la notificación por el método de regresión logística19, y se añadió un 10% adicional correspondiente al promedio estatal estimado de subnotificación de casos20-22.
Sobre los datos de incidencia de sida corregidos se aplicó el método de retroproyección para estimar el número de personas que se infectaron cada año por el VIH6,23. Este método utiliza el período de incubación del sida, por lo que los progresivos avances en el tratamiento antirretroviral24-26 y el cambio de definición de caso de sida3, al prolongar dicho período, dificultan y hacen menos fiables las estimaciones a partir de 199327. Por ello, para estimar los nuevos infectados a partir de ese año se recurrió a otras fuentes de información complementarias que describiesen la tendencia reciente de la infección por el VIH en España. La práctica totalidad de las encuestas seriadas de seroprevalencia del VIH en poblaciones centinela10-16 y los estudios de incidencia de VIH en cohortes de personas con riesgo15-17 coinciden en reflejar descensos progresivos en el número de nuevas infecciones por el VIH desde principios de los noventa. Los sistemas de notificación del VIH de base poblacional que existen en las comunidades autónomas de Asturias7, Navarra8 y La Rioja9 también describen descensos en el número de nuevos diagnósticos de infección en un promedio del 12% anual7-9. Se consideró que este porcentaje de descenso era el que mejor resumía la evolución reciente en su conjunto, y se aplicó para estimar el número de nuevas infecciones por el VIH a partir de 1993.
A partir de la incidencia anual de infecciones por el VIH, y utilizando un programa informático desarrollado específicamente por la Organización Mundial de la Salud para la modelización de esta infección28, se estimaron la incidencia de sida y la mortalidad en enfermos con sida. Para ello, se emplearon los parámetros del período de incubación y de la supervivencia de los casos de sida y se tuvo en cuenta la prolongación descrita en ambos períodos tras la introducción de las mejoras terapéuticas2,24-26,29,30. Las estimaciones de la incidencia de sida y de la mortalidad en enfermos de sida se consideraron coherentes con los datos aportados por el Registro Nacional de Sida y las estadísticas de mortalidad del Movimiento Natural de la Población, cuando dichas estimaciones eran ligeramente mayores y su tendencia temporal seguía una trayectoria similar. Se contempló también la mortalidad en personas infectadas por el VIH previa al diagnóstico de sida31-33 y se estimó en una sexta parte de la probabilidad de desarrollar sida en cada momento, lo que globalmente supone una magnitud próxima a la descrita en otros trabajos24,25.
En los últimos años, la supervivencia de las personas con sida ha mejorado notablemente29; sin embargo, las últimas estadísticas de mortalidad por causas disponibles para toda España llegan sólo hasta 1996. Por ello, para los años 1997-1998 se aplicó al conjunto de España el promedio de mortalidad de las seis provincias cuya notificación de fallecimientos al Registro Nacional de Sida estaba más completa (Guipúzcoa, Madrid, Barcelona, Lérida, La Rioja, Pontevedra y Málaga)5,29,34. A partir de las estimaciones de la incidencia de infecciones por el VIH, de la incidencia de sida, de la mortalidad en los casos de sida y de la mortalidad por causas competitivas previa al diagnóstico de sida, se calculó el número de personas vivas infectadas por el VIH y de personas con sida vivas al final de cada año, según los esquemas siguientes:

Nº de Personas vivas infectadas = Nº acumulado de infectados por el VIH ­ Nº acumulado de muertes en casos de sida ­ Nº de muertes en VIH+ previas al sida

Nº de casos de sida vivos = Nº acumulado de casos de sida - Nº acumulado de muertes entre los casos de sida.

Se utilizaron números absolutos en lugar de tasas porque no se pretendía establecer comparaciones geográficas, y porque la población española no había variado sustancialmente durante el período de estudio. Se realizaron análisis de sensibilidad valorando cómo cambiaban los resultados cuando se modificaban los parámetros de partida o las distintas asunciones dentro de rangos de valores plausibles. En la presentación de los resultados se ha evitado hacer alusión a los hallazgos que se mostraron poco robustos en el análisis de sensibilidad o que están insuficientemente avalados por las fuentes epidemiológicas consultadas.
Resultados
Nuevas infecciones por el VIH (incidencia del VIH)
El VIH se propagó con rapidez en España durante la década de los ochenta, alcanzándose la máxima incidencia de infecciones entre 1984 y 1987 (fig. 1). Hasta 1990 se estima que se habían infectado en España más de 110.000 personas. La práctica totalidad de los estudios avalan que a partir de entonces se produjo un descenso mantenido en la incidencia de VIH en los principales colectivos afectados, y también en el conjunto de la población. En los últimos años se han seguido produciendo nuevas infecciones, aunque probablemente no superan las 6.000 anuales. Hasta finales de 1998 se estima que se habían infectado en total cerca de 180.000 personas, contabilizando también aquellas ya fallecidas.
Casos nuevos de sida (incidencia de sida)
El número de nuevos diagnósticos de sida anuales aumentó progresivamente desde 1981 hasta 1994, año en que se alcanzó la máxima incidencia, superándose los 7.000 casos nuevos (fig. 1). Desde entonces la incidencia ha disminuido casi un 50% hasta situarse por debajo de los 4.000 casos nuevos en 1998, si bien la caída más pronunciada (28%) se produjo en 1997. Desde el principio de la epidemia hasta finales de 1998 han desarrollado sida cerca de 60.000 personas.
Mortalidad de los casos de sida
La mortalidad de los enfermos de sida ha seguido una evolución parecida a la incidencia de casos, pero con cifras más bajas (fig. 1). Presentó un crecimiento progresivo hasta el año 1995, en 1996 se detuvo esta tendencia y en los dos años siguientes se redujo a menos de la mitad. Hasta finales de 1998 se habían producido en España unos 40.000 fallecimientos de enfermos de sida. El número de personas infectadas por el VIH que han fallecido se eleva probablemente a más de 50.000, si se incluye también la mortalidad por causas competitivas previa al diagnóstico de sida.
Número de personas vivas infectadas por el VIH (prevalencia del VIH)
El número de personas vivas con infección por el VIH, incluidos los casos de sida, es resultado del balance entre las infecciones ocurridas hasta la fecha y los fallecimientos de personas infectadas. Durante la década de los ochenta la incidencia de infecciones por el VIH fue elevada, mientras que la mortalidad se mantuvo en niveles relativamente bajos. Esto dio como resultado un rápido aumento del número de personas vivas infectadas (fig. 2), superándose las 100.000 desde 1990. En los años siguientes disminuyeron las nuevas infecciones y aumentó la mortalidad, produciéndose una aproximación de ambos indicadores, con lo que el número estimado de personas vivas infectadas por VIH se mantuvo en torno a 120.000. La caída en la mortalidad desde 1997 puede haber originado un ligero aumento de dicha cifra hasta unas 125.000 personas.
Número de personas vivas con sida (prevalencia de sida)
Durante toda la epidemia, en España el número de nuevos diagnósticos de sida se ha mantenido ligeramente por encima del de fallecimientos, lo que ha ocasionado un progresivo aumento del número de personas que, habiendo sido diagnosticadas de sida, permanecen vivas (fig. 3). A finales de 1998 esta cifra ascendía a unas 19.000 personas, aproximadamente el doble que a principios de la década. La proporción que representan los casos de sida con respecto al total de personas vivas infectadas por el VIH ha ido aumentando a lo largo del tiempo, superando el 10% en 1994 y el 14% en 1998.
Discusión
Los resultados obtenidos en el presente trabajo mantienen una estrecha correspondencia y coherencia con la información epidemiológica disponible en España sobre el VIH y el sida. Su principal aportación radica en estimar la evolución anual del número de personas afectadas a través de los indicadores epidemiológicos más importantes, y presentarla de forma sencilla para que pueda ser comprendida por profesionales que sólo disponen de conocimientos epidemiológicos básicos.
Se ha partido de tres acontecimientos fundamentales: la infección por el VIH, el diagnóstico de sida y el fallecimiento, y se han utilizado dos tipos de medidas epidemiológicas: casos nuevos anuales (incidencia) y casos vivos en una determinada fecha (prevalencia). La combinación de dichos acontecimientos y medidas da lugar a 5 indicadores epidemiológicos de interés, con significados diferentes y complementarios. La incidencia de infecciones describe la velocidad de transmisión del VIH en la población, por lo que es el indicador fundamental para planificar y evaluar las actividades de prevención. La incidencia de casos de sida y la mortalidad permiten evaluar en su conjunto las intervenciones de la lucha contra esta epidemia. La prevención influye sobre estos dos indicadores a largo plazo18, mientras que el efecto de los avances en el tratamiento es inmediato y a veces espectacular29,34. El número de personas vivas con infección por el VIH, incluidos los casos de sida, refleja la magnitud de la epidemia en cada momento y, en consecuencia, las necesidades sanitarias y sociales que genera: seguimiento en consultas externas, tratamiento antirretroviral, profilaxis de infecciones oportunistas, etc. El número de casos de sida vivos, en cuanto que se refiere a pacientes en estadio avanzado, es un indicador mejor de las necesidades de hospitalización, cuidados domiciliarios y apoyo social18. No obstante, también ha de tenerse en cuenta que, con la gran mejora en el pronóstico, el significado del diagnóstico de sida en la actualidad no es comparable al de hace unos años35.
Este estudio se ha centrado en describir la magnitud de la epidemia del VIH y el sida en España y su evolución en el tiempo, sin profundizar en los mecanismos de transmisión predominantes. El estudio por categorías de transmisión resultaría de gran interés para la prevención, pero se ve dificultado por la escasez de datos epidemiológicos sobre el VIH en varones con prácticas homosexuales, el comportamiento heterogéneo de la infección en la población heterosexual y el no disponer de estadísticas de mortalidad desglosadas por estas categorías.
No todos los resultados referidos ni las asunciones realizadas para la elaboración de los modelos poseen los mismos grados de fiabilidad o evidencia empírica. La información sobre el sida y la mortalidad está respaldada por fuentes exhaustivas, con cobertura estatal y bastante fiables. Sin embargo, las estimaciones del número de infecciones por el VIH están sujetas a mayores márgenes de error. No obstante, respecto a la evolución de las mismas hay al menos cuatro hechos suficientemente respaldados por la bibliografía: la rápida propagación del VIH en los años ochenta36-40, la estimación de unas 120.000 personas infectadas a principios de los años noventa4,6, la tendencia descendente en el número de nuevas infecciones en los últimos años7-17 y la constatación de que todavía se siguen produciendo infecciones por el VIH8,15-17. Por el contrario, se ha evitado hacer hincapié en hallazgos como la brecha en la incidencia de VIH en el año 1989 (fig. 1), que a pesar de obtenerse como resultado de la retroproyección no encuentran suficiente respaldo en otros trabajos.
En las simulaciones se aplicó una mortalidad por causas competitivas similar a la descrita en otros estudios24,25. Si se hubiera considerado una mortalidad competitiva algo mayor, como la encontrada en algunos colectivos de usuarios de drogas por vía parenteral31-33, habría aumentado la estimación del número total de personas infectadas, pero el resto de parámetros, incluido el número de personas vivas infectadas, sólo habría sufrido cambios poco importantes.
Los modelos determinísticos utilizados no permiten obtener intervalos de confianza. No obstante, las cifras aportadas han de interpretarse como estimaciones orientativas de las magnitudes, que pueden estar sujetas a los márgenes de error del propio método, de los datos de partida y de las asunciones. De todos modos, el análisis de sensibilidad respaldó la robustez de las principales conclusiones sobre la evolución del número de personas afectadas. Además, puesto que los distintos parámetros que describen la epidemia están estrechamente relacionados unos con otros, la coherencia entre ellos es un argumento adicional que respalda la validez de las estimaciones.
De acuerdo con lo descrito, la evolución de la epidemia del VIH y sida en España se puede resumir en tres etapas:

1. Desde el comienzo de la epidemia hasta 1989. Este período estuvo caracterizado por una rápida propagación del VIH, fundamentalmente entre usuarios de drogas por vía parenteral y varones con prácticas homosexuales, con el consiguiente ascenso del número de personas infectadas. Sin embargo, no existía una percepción realista de la gravedad de la situación, puesto que el número de casos de sida y de fallecimientos todavía no eran muy elevados. La evolución adversa de la epidemia sólo quedaba reflejada en las tasas elevadas de seroprevalencia del VIH que se encontraban en algunas subpoblaciones de especial riesgo36-40.
2. De 1990 a 1995. En este período se hizo manifiesta la grave situación que se había larvado, produciéndose un rápido ascenso de los casos de sida y de la mortalidad5. Por el contrario, el número de nuevas infecciones fue descendiendo progresivamente7-17.
3. Desde 1996 hasta 1998. En esta etapa se observa una evolución favorable del conjunto de la epidemia. Por un lado, se detecta un progresivo control, aunque no total, de la transmisión del VIH, reflejado en el descenso de las nuevas infecciones. Por otro, la introducción de tratamientos antirretrovirales combinados de alta eficacia ha producido un alargamiento importante en el tiempo que las personas infectadas pueden permanecer sin desarrollar sida24-26, así como en la supervivencia de los que ya lo han desarrollado29,30. Esto ha originado una notable caída de la incidencia de sida y de la mortalidad29,34,41 y un aumento del número de personas que han sido diagnosticadas de sida y permanecen con vida. El número total de personas vivas con infección por el VIH se mantiene sin grandes variaciones, en la medida que coinciden descensos en la transmisión del VIH y en la mortalidad. Desde el punto de vista clínico, esta nueva situación se presenta como una «cronificación» de la infección por el VIH35.

La comparación internacional de estos datos pone de manifiesto que, aunque en 1998 España era el país de Europa con mayor incidencia anual de sida, en las estimaciones de prevalencia de infectados por el VIH se ve superado por Portugal en los últimos años42.
El estudio de la epidemia del VIH y el sida requiere varios indicadores epidemiológicos que sólo pueden ser obtenidos desde distintas fuentes de información complementarias. La implantación de un sistema de información con cobertura estatal sobre nuevas infecciones por el VIH se ha convertido en una prioridad fundamental para la vigilancia epidemiológica, ya que permitiría conocer mejor la transmisión reciente del VIH y aportaría indicadores de gran utilidad para el diseño y evaluación de las políticas de prevención. También se evidencia la necesidad de incorporar de forma sistemática la obtención de indicadores de prevalencia, para lo cual se requiere mejorar la notificación de los fallecimientos y la realización de cruces entre los registros de sida y de mortalidad18.
En resumen, la epidemia del VIH y el sida muestra una evolución favorable en España en los últimos años, en los que coinciden descensos en la incidencia de infecciones por el VIH, de casos de sida y de mortalidad. No obstante, existen unas 125.000 personas infectadas por el VIH que previsiblemente tendrán una supervivencia larga, y muchas de las cuales requieren o requerirán atención médica, tratamiento farmacológico y apoyo social. Además, la elevada prevalencia de infección por el VIH en la población hace que sean necesarias políticas de prevención más enérgicas si se quiere detener definitivamente la transmisión.

Agradecimiento
E ste trabajo fue iniciado con financiación del proyecto FIS, expediente 96/1.459, y de la acción concertada de la Comunidad de Madrid, expediente 07/069/96.

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